Elhízás: a zsírszövet célzott kezelése a kardiovaszkuláris prevenció része
Az Obesity Medicine Association 2026-os klinikai állásfoglalása az elhízás és a cardiovascularis betegségek közötti patofiziológiai kapcsolatokat, a kockázatbecslés korlátait és a testsúlycsökkentésre épülő kezelési lehetőségeket tekinti át.
Az elhízás nem csupán a 2-es típusú diabetes mellitus, a hypertonia és a dyslipidaemia közvetítésével fokozza a kardiovaszkuláris kockázatot. Az Obesity Medicine Association (OMA) klinikai állásfoglalása szerint a többlet-zsírszövet biomechanikai következményei és az adipóz szövet működészavara egymást kiegészítő mechanizmusokon keresztül járulnak hozzá az atheroscleroticus kardiovaszkuláris betegségekhez, a szívelégtelenséghez, a pitvarfibrillációhoz és a thromboticus szövődményekhez. A dokumentum ezért az elhízás korai és tartós kezelését a kardiovaszkuláris prevenció meghatározó elemének tekinti.
Két kóroki mechanizmus
A „zsírtömeg-betegség” (fat mass disease) a többlet-zsírszövet szerkezeti és biomechanikai következményeit foglalja magában. A megnövekedett zsírtömeg perfúziós igénye emeli a keringő vérmennyiséget és a perctérfogatot, így tartós volumen- és nyomásterhelést ró a szívre. Ennek következménye lehet balkamra-hypertrophia, kamratágulat és diasztolés funkciózavar. A mechanikai hatások az obstruktív alvási apnoe, a vénás stasis és a csökkent fizikai aktivitás kialakulásához is hozzájárulhatnak.
A másik mechanizmus az adiposopathia, azaz a „beteg zsírszövet” (sick fat disease). Az adipocyták hypertrophiája és a visceralis zsírszövet felszaporodása esetén romolhat a perifériás subcutan zsírszövet további energiatároló képessége. Az adiposopathia hormonális és immunológiai eltérésekkel járhat: hyperleptinaemia, hypoadiponectinaemia, fokozott szabadzsírsav-felszabadulás, a zsírszövethez kapcsolódó renin–angiotenzin–aldoszteron rendszer aktivációja, macrophag-infiltráció és proinflammatorikus citokintermelés figyelhető meg. Ezek az eltérések inzulinrezisztenciával, hyperglykaemiával, hypertoniával, atherogen dyslipidaemiával, endothel-diszfunkcióval és prothromboticus állapottal függnek össze.
A kardiovaszkuláris kockázat megítélésében nem a testtömeg, hanem a zsírszövet mennyisége, eloszlása és funkcionális állapota is lényeges. Bár a magasabb BMI populációs szinten a kardiovaszkuláris kockázat növekedésével társul, egyéni szinten a visceralis zsírszövet mennyisége pontosabb prognosztikai jelző lehet.
Ectopiás zsír és szívérintettség
Ha a perifériás subcutan zsírszövet energiatároló kapacitása kimerül vagy gyulladás miatt károsodik, fokozódhat a szabad zsírsavak keringésbe jutása. A lipidspillover következtében ectopiás zsír halmozódhat fel a visceralis depókban, a májban, a vázizomban, a pancreasban, a vesében és a szívben. Az ectopiás zsírfelhalmozódás lipotoxicitást, inzulinrezisztenciát és szervspecifikus működészavart válthat ki.
Kiemelt jelentőségű az epicardialis zsírszövet, amely a pericardium zsigeri lemeze és a myocardium között helyezkedik el, fascialis határ nélkül. A coronariaerekkel való közös microcirculatiós kapcsolat miatt az innen származó proinflammatorikus citokinek, szabad zsírsavak és lipotoxikus metabolitok közvetlenül is elérhetik a myocardiumot és a coronariaerek adventitiáját. Elhízásban az epicardialis zsírszövet hypertrophiája és metabolikus gyulladása elősegítheti a myocardialis steatosist, az interstitialis fibrosist, az endothel-diszfunkciót, az atherosclerosist és a dysrhythmiára hajlamosító strukturális átépülést.
A szerzők az elhízás és a megtartott ejekciós frakciójú szívelégtelenség kapcsolatát kétlépcsős modellben tárgyalják. Kezdetben a megnövekedett metabolikus igény, a volumenexpanzió és a sympathicus aktiváció magas perctérfogatú, normális vagy alacsony szisztémás vascularis rezisztenciával járó keringési állapotot eredményezhet. Később az artériás merevség, a neurohormonális aktiváció, a volumen- és nyomásterhelés, valamint az epicardialis zsír mechanikai és gyulladásos hatásai ronthatják a diasztolés telődést, és hozzájárulhatnak a HFpEF kialakulásához.
A pitvarfibrilláció kockázata az adipositás fokozódásával emelkedik. A bal pitvar tágulata, a myocardium zsíros infiltrációja, a fibrosis és a megváltozott elektromos jelátvitel kedvez a reentry mechanizmusoknak. Az elhízás a hypertoniától, a diabetestől és az alvási apnoétól függetlenül is társulhat pitvari és kamrai dysrhythmiákkal, valamint hirtelen szívhalállal.
Kapcsolódó kockázati állapotok
A 2-es típusú diabetes mellitus kockázata az adipositás mértékével összefüggésben nő: a dokumentum szerint túlsúly esetén hozzávetőleg háromszoros, elhízás esetén legalább hétszeres lehet. Az inzulinrezisztencia és az ezt kezdetben kompenzáló hyperinsulinaemia a kardiovaszkuláris kockázat fontos közvetítője. A hyperinsulinaemia során a metabolikus PI3K jelátviteli út károsodik, miközben a növekedési jellegű MAPK út aktiválhatósága megmaradhat; ez endothel-diszfunkcióval, gyulladással és kóros myocardialis hypertrophiával függhet össze.
A hyperglykaemia fokozott mitochondrialis szuperoxidtermelés révén több károsító folyamatot aktiválhat, így a polyol- és hexózaminút fokozódását, az előrehaladott glikációs végtermékek képződését és a protein-kináz C aktivációját. Következménye endothel-diszfunkció, vasoconstrictio, vascularis gyulladás, csökkent nitrogén-monoxid-jelátvitel és fokozott thrombosishajlam lehet.
A többlet-zsírszövet a hypertonia egyik vezető módosítható tényezője. A visceralis és perirenalis zsírszövet vesekompresszió révén fokozhatja a renin–angiotenzin–aldoszteron rendszer aktivitását, hozzájárulva a nátriumretencióhoz és a volumenexpanzióhoz. Az adiposopathiához társuló hyperinsulinaemia, hyperleptinaemia és gyulladásos jelátvitel tovább növelheti a sympathicus idegrendszeri aktivitást. A pontos vérnyomásméréshez elengedhetetlen a megfelelő mandzsettaméret: a nem megfelelő mandzsetta a hivatkozott adatok szerint körülbelül 5–20 Hgmm-es hibát is okozhat.
Az elhízáshoz gyakran társuló „adiposopathiás dyslipidaemiára” emelkedett triglyceridszint, alacsony HDL-koleszterinszint, valamint gyakran az apoB-tartalmú atherogen lipoproteinek és a kis, denz LDL-részecskék számának növekedése jellemző. Ez mérsékelten emelkedett LDL-koleszterinszint mellett is fennállhat. Az LDL-koleszterin önmagában nem feltétlenül tükrözi megfelelően az atherogen részecskeszámot; a non-HDL-koleszterin és az apoB értékelése további információt adhat.
Az elhízás mechanikai, metabolikus és gyulladásos úton is prothromboticus állapotot teremthet. A vascularis kompresszió és a vénás pangás mellett endothel-diszfunkció, thrombocytaaktiváció, fokozott thrombin-képződés és csökkent fibrinolysis is szerepet játszhat. Így Virchow-triász mindhárom komponense — endothelkárosodás, hypercoagulabilitás és vénás stasis — megjelenhet.
Az obstruktív alvási apnoe további fontos társbetegség. A felső légutak szűkülete, valamint a pharyngealis és lingualis zsírszövet felszaporodása miatt az elhízással élők akár 70%-ában is előfordulhat. Az intermittáló hypoxaemia és az alvásfragmentáció sympathicus aktivációval, oxidatív stresszel, inzulinrezisztenciával, hypertoniával, ritmuszavarokkal, stroke-kal és szívelégtelenséggel társulhat.
Kockázatbecslés és kezelés
A BMI önmagában nem alkalmas az elhízással összefüggő kardiovaszkuláris kockázat teljes körű jellemzésére. Nem különíti el a zsírtömeget és a sovány testtömeget, nem jelzi a visceralis zsírfelhalmozódást, és nem veszi figyelembe az életkorból, biológiai nemből, etnikai háttérből vagy sarcopeniából eredő különbségeket. Az állásfoglalás ezért a testösszetétel, különösen a visceralis és az epicardialis zsírszövet értékelésének jelentőségét hangsúlyozza.
A szerzők a „treat obesity first” megközelítést képviselik: nem akut helyzetben az elhízás kezelése olyan alapvető beavatkozás lehet, amely kedvezően befolyásolja a hyperglykaemiát, a hypertoniát, a dyslipidaemiát és az alvási apnoét. Súlyos akut eltérés — például nagyon magas vércukorszint, vérnyomás vagy triglyceridszint — esetén ugyanakkor elsőként az akut állapot stabilizálása szükséges, az elhízás egyidejű kezelésével.
Az állásfoglalás a hosszú távú ellátás részeként az egyénre szabott orvosi táplálásterápiát, a rendszeres fizikai aktivitást, a viselkedéses intervenciókat, az evidenciákon alapuló testsúlycsökkentő gyógyszeres kezelést és szükség esetén a bariátriai beavatkozásokat említi. Ezzel párhuzamosan a vércukor-, vérnyomás- és lipideltérések, valamint az alvási apnoe kezelése is szükséges.
Az 5–10%-os testsúlycsökkenés javíthatja a glykaemiát, a vérnyomást és a lipidparamétereket, míg a 10%-ot meghaladó testsúlycsökkenés következetesebben társul a kardiovaszkuláris események és a mortalitás mérséklődésével. Elhízással és 2-es típusú diabetesszel élő betegeknél a testsúlycsökkenés a diabetesremisszió legmegbízhatóbb prediktora.
A dokumentum a GLP-1-receptoragonistákat és az SGLT2-gátlókat olyan terápiás lehetőségként tárgyalja, amelyek a glykaemiára és a testsúlyra gyakorolt kedvező hatásuk mellett kardiovaszkuláris előnyökkel is járhatnak. A SELECT vizsgálatban a heti 2,4 mg semaglutid 20%-kal csökkentette a major kardiovaszkuláris események kockázatát túlsúllyal vagy elhízással élő felnőttekben. A STEP-HFpEF vizsgálatban a heti semaglutid HFpEF-fel és elhízással élő betegekben 52 hét után nagyobb javulást eredményezett a tünetekben, a fizikai funkcióban és a gyulladásos paraméterekben; az átlagos testsúlycsökkenés 13,3% volt a placebokar 2,6%-ával szemben. A SUMMIT vizsgálatban a tirzepatid mérsékelte a kardiovaszkuláris halál vagy a romló szívelégtelenség összetett végpontjának kockázatát, elsősorban a szívelégtelenséggel összefüggő események csökkenése révén; a kardiovaszkuláris halál önmagában nem különbözött érdemben a csoportok között.
A bariátriai beavatkozások közül a Roux-en-Y gyomor-bypass és a sleeve gastrectomia rendelkezik a legkiterjedtebb hosszú távú kardiovaszkuláris adatokkal. Tartós testsúlycsökkenéssel, kedvezőbb glykaemiás, vérnyomás- és lipidkontrollal, alacsonyabb szisztémás gyulladással, valamint a myocardialis infarctus, a stroke, a szívelégtelenség, a pitvarfibrilláció, a chronicus vesebetegség progressziója és az összmortalitás alacsonyabb kockázatával társulnak. Az egyéni döntéshozatal során ugyanakkor a műtéti és hosszú távú szövődményeket is mérlegelni kell.
Forrás: Bays HE, Varney C, Alexander L, et al. Obesity and Cardiovascular Disease: An Obesity Medicine Association (OMA) Clinical Practice Statement (CPS) 2026. Obesity Pillars. 2026;20:100283. doi:10.1016/j.obpill.2026.100283.
Ez a cikk mesterséges intelligencia segítségével készült, majd szerkesztőségünk áttekintette, korrigálta és jóváhagyta. A hivatkozott forrásokat szerkesztőségünk választotta, és a tartalom pontosságának, időszerűségének biztosítása érdekében a szöveget az eredeti forrással összevetette.
