Ásványianyag- és csontanyagcsere-zavar krónikus vesebetegségben: jelenlegi szemléletmód, vitás kérdések és új terápiás lehetőségek

A krónikus vesebetegség (CKD) önálló rizikófaktora az osteoporosisnak, és az érintettek körében a törések előfordulása mintegy négyszer gyakoribb lehet, mint az azonos életkorú kontrollpopulációban. A vesetranszplantáltak törési kockázata is meghaladja az általános népességét. Mindez különösen jelentős, mert a CKD-s betegek jellemzően kimaradtak az új osteoporosis-ellenes kezelések kulcsvizsgálataiból.

A szerzők narratív áttekintése szerint a hagyományos CKD-MBD-szemléletet egyre inkább felválthatja a két, klinikailag elkülöníthető szindrómára épülő megközelítés: a CKD-hez társuló osteoporosis és a CKD-hez társuló cardiovascularis betegség. E felosztás a csont- és érkárosodás részben közös, részben eltérő mechanizmusait, valamint a terápiás célok különbségeit hangsúlyozza.

A kockázat több tényezőből épül fel

A hagyományos osteoporotikus rizikótényezők – az idősebb életkor, női nem, posztmenopauza, alacsony testtömeg, diabétesz, korábbi fragilitási törés, dohányzás és fokozott alkoholfogyasztás – CKD-ben is relevánsak. Ezekhez azonban a vesebetegségre jellemző anyagcsere-, hormonális és gyulladásos eltérések társulnak.

A glomerularis filtráció csökkenésével korán emelkedik a fibroblast növekedési faktor-23 (FGF-23) szintje, miközben a Klotho-hiány is kialakulhat. E változások megelőzhetik a parathormon (PTH), a kalcium- és foszfátértékek klasszikus eltéréseit. A foszfátretenció, az aktív D-vitamin-képzés csökkenése és a következményes secundaer hyperparathyreosis különösen az előrehaladott CKD-ben befolyásolják kedvezőtlenül a csontforgalmat.

A gyulladás, az oxidatív stressz és az uraemiás toxinok szintén központi szerepet kapnak. A tumornekrózis-faktor-alfa és az interleukin-6 fokozhatja a csontreszorpciót a RANKL/RANK/osteoprotegerin rendszeren keresztül, miközben gátolhatja az osteoblastműködést. Az indoxil-szulfát a PTH-val szembeni csontrezisztenciát és az osteoclast-differenciáció zavarát idézheti elő; magas foszfátszint mellett ez az adynamiás csontbetegség irányába hathat.

A metabolikus acidosis a csont ásványianyag-tartalmának csökkenésével és az osteoblastfunkció romlásával társulhat. Egy 180 CKD-s beteg bevonásával végzett keresztmetszeti vizsgálatban az acidosis alacsonyabb szöveti ásványianyag-sűrűséggel, heterogén kalciumeloszlással, valamint – nőkben kifejezettebben – corticalis és trabecularis mikrostrukturális eltérésekkel függött össze.

Diagnosztikai korlátok

A renalis osteodystrophia altípusainak diagnosztikai arany standardja a csontbiopszia, alkalmazását azonban invazivitása és a hisztomorfometriai szakértelem korlátozott elérhetősége erősen visszaszorítja. Ezért a biopszia elsősorban olyan kivételes helyzetekben indokolt, amikor az eredmény közvetlenül meghatározhatja a terápiás döntést.

A rutinszerűen követett kalcium-, foszfát-, PTH- és 25-hidroxi-D-vitamin-szint mellett a csontspecifikus alkalikus foszfatáz a törési kockázat előrejelzésében pontosabbnak bizonyulhat más biokémiai paramétereknél és a csontsűrűségnél. A PTH önmagában ugyanakkor jelentős „szürke zónát” hagy a magas és alacsony csontforgalmú állapotok elkülönítésében. Ígéretes, vesén át nem eliminálódó markerek a csontspecifikus alkalikus foszfatáz, a procollagen I. típusú N-terminális propeptidje (P1NP) és a tartrátrezisztens savi foszfatáz-5b, de diagnosztikai pontosságuk nem tökéletes, ezért nem váltak rutineszközzé.

A kettős energiájú röntgenabszorpciometria (DXA) a legelérhetőbb csontsűrűségmérő eljárás, de előrehaladott CKD-ben értelmezése nehéz. A vascularis calcificatio, korábbi törések, csigolyameszesedések és a corticalis, illetve trabecularis csontállomány eltérő érintettsége torzíthatja az eredményt. A nagy felbontású kvantitatív CT részletesebben jellemezheti a csontmikroarchitektúrát, de fölénye a DXA-val szemben még nem bizonyított egyértelműen.

A trabecularis bone score (TBS) a lumbalis DXA-kép textúraalapú mutatója, amely a csontmikrostruktúráról szolgáltat információt. CKD-ben ígéretes lehet, de prediktív értékének és klinikai alkalmazhatóságának tisztázásához további, hosszú követésű vizsgálatok szükségesek.

Kezelés a stádium és turnover szerint

A terápiaválasztás két meghatározó tényezője a CKD stádiuma és a csontforgalom állapota. Korai CKD-ben, 30 ml/perc/1,73 m² feletti eGFR mellett, megőrzött csontforgalom és magas osteoporotikus törési kockázat esetén biszfoszfonát vagy denosumab adása általában elfogadható. Alacsony turnover esetén azonban az antireszorptív kezelés tovább csökkentheti a csontforgalmat, elősegítve az adynamiás csontbetegséget.

Előrehaladott CKD-ben, 30 ml/perc/1,73 m² alatti eGFR mellett, feltételezett alacsony csontforgalom esetén az anabolikus kezelések – teriparatid vagy romosozumab – lehetnek előnyösebbek. A rendelkezésre álló evidencia ugyanakkor korlátozott. Magas turnoverrel járó állapotban, emelkedett PTH- és csontspecifikus alkalikusfoszfatáz-szint mellett elsődlegesen a hyperparathyreosis kontrollja szükséges calcimimeticummal, aktív D-vitamin-analóggal vagy indokolt esetben parathyreoidectomiával.

A biszfoszfonátok CKD 4–5. stádiumban nem kellően alátámasztottak, és hypocalcaemia, akut vesekárosodás, adynamiás csontbetegség, állkapocs-osteonecrosis, illetve atípusos femurtörés kockázatával járhatnak. A denosumab vesén keresztüli elimináció hiányában dózismódosítás nélkül alkalmazható, de súlyos hypocalcaemiát okozhat, továbbá leállításakor rebound csontreszorpció veszélye áll fenn.

A romosozumab egyszerre anabolikus és antireszorptív hatású, de cardiovascularis biztonságossága különösen lényeges CKD-ben. A szerzők kiemelik, hogy a generalizált osteoporosisos populációban a romosozumabhoz egyes vizsgálatokban több súlyos cardiovascularis esemény társult, ezért a közelmúltban myocardialis infarctuson vagy stroke-on átesett betegeknél ellenjavallt. Hemodializált betegek kis vizsgálataiban javította a csontsűrűséget, de a vascularis calcificatio és a hosszú távú cardiovascularis kimenetelek megítélésére ezek nem alkalmasak.

A CKD-MBD ellátásának fő hiánya, hogy az előrehaladott CKD-ben a nem invazív vizsgálatok nem különítik el kellő megbízhatósággal az alacsony és a magas csontforgalmú állapotokat. Ezzel párhuzamosan nincs megfelelő minőségű bizonyíték arra, hogy a széles körben alkalmazott osteoporosis-gyógyszerek milyen hatásossággal és biztonságossággal adhatók CKD 4–5. stádiumban, dialízis mellett vagy vesetranszplantáció után.

Összefoglalás

A CKD-hez társuló osteoporosis ellátásában a törési kockázat csökkentése csak a háttérben álló csontanyagcsere-zavar pontosabb felismerésével érhető el. Előrehaladott vesebetegségben ezért a terápiát nem elegendő kizárólag a csontsűrűség alapján megválasztani: a csontforgalom, a mineralis anyagcsere eltérései és a cardiovascularis kockázat együttes mérlegelése szükséges.

Forrás: Kanbay M, Afsar O, Copur S, Massy ZA, D’Haese PC. Mineral and Bone Disease in Chronic Kidney Disease: Current Concepts, Controversies, and Emerging Therapies. Kidney International Reports. 2026;11:106662. doi:10.1016/j.ekir.2026.106662.