Nemzetközi konszenzus: Új irányelvek a sacroiliacalis ízületi fájdalom diagnosztikájában és terápiájában

A krónikus derékfájdalom (LBP) differenciáldiagnosztikája az egyik legnagyobb kihívás a mozgásszervi és fájdalomterápiás szakrendeléseken. A sacroiliacalis ízület (SIJ) és a hozzá kapcsolódó struktúrák érintettsége a becslések szerint az L5 csigolya alatti axiális fájdalmak 15–30%-áért felelős. Ennek ellenére az elmúlt évtizedekben nem állt rendelkezésre egységes, szakmailag széles körben elfogadott protokoll a kórkép felismerésére és kezelésére. Ezt a hiányt pótolja most a Regional Anesthesia & Pain Medicine hasábjain 2025 novemberében megjelent, átfogó konszenzusos irányelv, amelyet az Amerikai Fájdalomgyógyászati Akadémia (AAPM) és az Amerikai Regionális Anesztézia és Fájdalomgyógyászati Társaság (ASRA-PM) kezdeményezésére 21 szakmai szervezet hagyott jóvá.​

Hiánypótló összefogás a szakmák között

A Zachary L. McCormick és munkatársai által vezetett munkacsoport célja az volt, hogy rendet tegyen a diagnosztikus és terápiás káoszban. A folyamat súlyát jelzi, hogy a kidolgozásban részt vevő felek között aneszteziológusok, fizioterápiás és rehabilitációs szakorvosok, ortopéd sebészek és idegsebészek is helyet kaptak. A módosított Delphi-módszerrel végzett munka során 21 kulcsfontosságú klinikai kérdést vizsgáltak meg, és csak ott hirdettek konszenzust, ahol a bizottsági tagok legalább 75%-a egyetértett az ajánlással.​

A végeredmény egy olyan iránymutatás, amely a napi betegellátásban közvetlenül hasznosítható mankót nyújt a gyakorló orvosoknak, különösen az intervenciós fájdalomcsillapítás területén.

A diagnosztika buktatói: a képalkotás korlátai

A dokumentum egyik legfontosabb megállapítása, amely sok klinikus számára meglepő lehet, a radiológiai vizsgálatok szerepének újraértékelése.

A fizikális vizsgálat szerepe ezzel szemben felértékelődik, de árnyaltabbá válik. A szakértők megállapították, hogy a provokációs tesztekből álló vizsgálati sorozat (battery of tests) észszerű szenzitivitással rendelkezik az intraartikuláris (ízületen belüli) eredetű fájdalom azonosítására, de a specificitása alacsonyabb.

Intraartikuláris vagy extraartikuláris?

Az irányelv egyik legnagyobb érdeme, hogy éles határvonalat húz az ízületen belüli (intraartikuláris) és az ízületen kívüli (extraartikuláris), például a szalagrendszert érintő patológiák közé. A kutatások szerint a két forma előfordulási gyakorisága összemérhető.

A diagnosztikus blokádok terén a konszenzus kimondja: az intraartikuláris injekciók valid diagnosztikus eszköznek tekinthetők az ízület belsejéből eredő fájdalom igazolására, ám az extraartikuláris eredetű panaszok felderítésére nem alkalmasak. Ez magyarázatot adhat azokra a gyakori esetekre, amikor a beteg "típusos" SI-fájdalommal jelentkezik, a diagnosztikus ízületi blokád mégsem hoz érdemi javulást – ilyenkor a fájdalom forrása gyakran a posterior szalagrendszerben vagy a szakrális régió egyéb extraartikuláris képleteiben keresendő.​

Terápiás lehetőségek: Mi működik igazán?

A terápiás beavatkozások tekintetében a munkacsoport szigorú evidenciákon alapuló rangsort állított fel.

1. Szteroidos infiltrációk:
A kortikoszteroid injekciók mind az intra-, mind az extraartikuláris eredetű fájdalmak esetén hatásosnak bizonyultak a jól szelektált betegcsoportban, legalább 4 hetes fájdalomcsillapítást biztosítva. Érdekesség, hogy a rövid távú enyhülés tekintetében a bizonyítékok kissé erősebbek az extraartikuláris (pl. periartikuláris szalagokhoz adott) injekciók mellett.​

2. Rádiófrekvenciás abláció (RFA) – Az arany standard:
A legerősebb bizonyítékok a szakrális laterális ágak rádiófrekvenciás ablációja (RFA) mellett szólnak, kifejezetten az extraartikuláris patológiák kezelésében. A konszenzus szerint ez a beavatkozás legalább 6 hónapos fájdalommentességet vagy jelentős javulást képes biztosítani.

Kiemelendő technikai ajánlás, hogy az agresszívebb lézióképzési stratégiák (pl. nagyobb elektródák, hűtött RFA, több lézió) mögött erősebb bizonyítékok állnak, mint a kevésbé kiterjedt technikák mögött. A beavatkozást megelőző prognosztikus blokádok (szakrális laterális ág blokádok) létjogosultságát indirekt randomizált vizsgálati adatok és a szakmai tapasztalat (face validity) is alátámasztja.​

3. Regeneratív medicina:
A dextróz-alapú proloterápia és a vérlemezke-dús plazma (PRP) kezelés esetében a bizonyítékok jelenleg gyengék arra vonatkozóan, hogy képesek lennének legalább 3 hónapos fájdalomcsillapítást biztosítani. Ez nem jelenti a módszerek hatástalanságát, csupán azt, hogy a jelenleg elérhető adatok nem elégségesek az erős ajánláshoz.​

4. Minimál-invazív fúzió:
A műtéti megoldások, nevezetesen a minimál-invazív SI-ízületi fúzió kapcsán a bizottság óvatosságra int. A bizonyítékok szintje gyenge vagy nagyon gyenge arra vonatkozóan, hogy a beavatkozás legalább egyéves javulást eredményezne. A műtét csak rendkívül szigorúan válogatott betegeknél jön szóba: kizárólag intraartikuláris eredet esetén, sikertelen konzervatív terápiát követően, kontrollált diagnosztikus blokádokkal igazolt fájdalomforrásnál.​

A "százalék-háború": Mikor pozitív egy blokád?

A szakmai viták egyik legforróbb pontja régóta a diagnosztikus blokádok értékelése: hány százalékos fájdalomcsökkenés számít pozitívnak? Egyes biztosítótársaságok és szigorúbb protokollok 75-80%-os enyhülést követelnek meg.

A jelenlegi konszenzus azonban pragmatikusabb megközelítést alkalmaz. A bizottság megállapította, hogy a diagnosztikus vagy prognosztikus blokádoknál a leggyakrabban használt küszöbérték az 50%. A kutatások nem igazolták, hogy a magasabb (pl. >75%-os) küszöbértékek alkalmazása javítaná a későbbi végleges beavatkozások (pl. RFA vagy fúzió) kimenetelét. Sőt, három szakmai társaság különvéleményét leszámítva, a többség elvetette azt a szigorú kritériumot is, hogy az RFA előtt két, egymástól független blokádra lenne szükség.​

A terápiás beavatkozások sikerességének megítélésénél a léc még lejjebb került: a ≥30%-os fájdalomcsillapítást vagy a nem fájdalommal kapcsolatos funkcionális javulást (pl. ópiátok elhagyása, életminőség javulása) már pozitív kimenetelként értékelik.​

Gyógyszerelés a beavatkozások körül

A perioperatív menedzsment kapcsán az irányelv két fontos gyakorlati tanácsot fogalmaz meg:

1. Gyenge a bizonyíték arra, hogy a nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) rutinszerű adása megelőzné az RFA utáni neuritist (ideggyulladást).

2. A legtöbb esetben a véralvadásgátló kezelés felfüggesztése nem szükséges a periprocedurális időszakban, ami jelentősen egyszerűsíti a kardiovaszkuláris társbetegségekkel küzdő páciensek ellátását.​

Összegzés

Az új, 2025-ös irányelv legfontosabb üzenete a hazai szakemberek számára, hogy a sacroiliacalis fájdalom egy összetett, multimodális megközelítést igénylő kórkép. A diagnózis nem alapozható pusztán képalkotásra; a terápia gerincét pedig a pontosan célzott intervenciók (szteroid, RFA) adják, míg a műtéti megoldások csak a betegek egy szűk rétegénél indokoltak. A dokumentum rávilágít arra is, hogy az intra- és extraartikuláris komponensek elkülönítése elengedhetetlen a sikeres kezeléshez.

McCormick ZL, Hurley RW, Anitescu M, et al. Consensus practice guidelines on sacroiliac joint complex pain from a multispecialty, international working group. Reg Anesth Pain Med. 2025 Nov 29:rapm-2025-107387. doi: 10.1136/rapm-2025-107387. Online ahead of print. PMID: 41320235.