A bél-agy tengelyre ható mirtazapin mérsékelheti az IBS tüneteit, de az evidencia még korlátozott
Az irritábilis bél szindróma kezelésében a mirtazapin egyelőre nem számít bevett, irányelvek által szilárdan kijelölt terápiás opciónak, a rendelkezésre álló klinikai adatok azonban arra utalnak, hogy különösen hasmenéssel járó IBS-ben (IBS-D), valamint pszichés komorbiditásokkal terhelt betegekben érdemi tüneti javulást hozhat. A World Journal of Methodology friss szisztematikus áttekintése szerint a szer nemcsak a hasi fájdalmat, a sürgető székelési ingert és a székletürítések gyakoriságát mérsékelheti, hanem az életminőség és a szorongásos panaszok alakulására is kedvezően hathat.
Szűk, de konzekvens bizonyítékbázis
A PRISMA-elvek szerint, PROSPERO-regisztrációval készült áttekintés célja annak felmérése volt, milyen bizonyítékok érhetők el a mirtazapin IBS-ben való alkalmazásáról, különös tekintettel az idősebb korcsoport lehetséges előnyeire. A szerzők a PubMed, az EMBASE és a BMJ Case Reports adatbázisait keresték át 2024 februárja és márciusa között, a kezdetektől elérhető irodalmat feldolgozva, és olyan angol nyelvű közleményeket vontak be, amelyek felnőtt hasmenéssel járó IBS-ben (IBS-D) vagy székrekedéssel járó IBS-ben (IBS-C) szenvedő betegek mirtazapinkezeléséről számoltak be. A beválasztás randomizált, kontrollált vizsgálatokra, prospektív klinikai tanulmányokra és esetismertetésekre terjedt ki; a kimenetek között a tüneti javulás, a hasi fájdalom, az inszomnia és más klinikailag releváns változók szerepeltek.
A keresés során 77 tételt azonosítottak, ezek közül végül öt publikáció felelt meg a beválasztási feltételeknek. A végső anyag három esetismertetést, egy randomizált, kettős vak, placebokontrollos vizsgálatot és egy prospektív tanulmányt tartalmazott. A tanulmányok heterogenitása, az eltérő vizsgálati tervek és az összevethető végpontok hiánya miatt metaanalízis nem készült, ami az eredmények értelmezését eleve óvatos keretek közé helyezi.
Az egyetlen randomizált vizsgálat üzenete
A legerősebb klinikai jelzést az iráni, 2021-ben publikált randomizált, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat adta, amelybe 67, Róma IV kritériumoknak megfelelő hasmenéssel járó IBS-ben (IBS-D) szenvedő beteget vontak be. A mirtazapincsoportban 34, a placebocsoportban 33 beteg szerepelt; a dózis az első héten napi 15 mg, majd további hét héten át napi 30 mg volt.
A vizsgálatban a mirtazapin a placebóhoz képest szignifikánsan csökkentette az IBS tüneti súlyosságát. A naplóalapú tünetkövetés szerint javult a hasi fájdalom, a sürgető székelési inger, a székletürítések gyakorisága és a széklet konzisztenciája, miközben a puffadásban nem mutatkozott szignifikáns különbség. A kezelés az IBS-hez társuló életminőség-romlást is kedvezően befolyásolta, és a szorongásos tünetek terén is előnyt mutatott. Az áttekintés ezt a vizsgálatot tekinti a mirtazapin IBS-beli szerepe melletti legfontosabb bizonyítéknak, ugyanakkor hangsúlyozza a kis betegszámot, a szerény demográfiai részletezettséget és az ebből fakadó korlátokat.
Esetismertetésekből kirajzolódó betegprofil
A három esetismertetés más-más klinikai helyzetet rögzített, mégis hasonló mintázatot rajzolt fel: súlyos, életminőséget jelentősen rontó IBS-tünetekhez pszichés terheltség, szorongásos vagy depressziós komponens társult, és a mirtazapin mellett a gastrointestinalis panaszokkal párhuzamosan a pszichés tünetek is enyhültek.
Az egyik közlemény egy 52 éves, hasmenéssel járó IBS-ben (IBS-D) szenvedő nőbeteg esetét ismertette, akinél a napi több mint tíz székletürítés két hónap alatt napi három vagy annál kevesebb alkalomra csökkent, a hasi fájdalom és a hasmenés mérséklődött, miközben a Hamilton-féle depresszió- és szorongásskálán mért értékek is egyértelműen javultak. Egy másik esetben egy 66 éves, kevert típusú IBS-ben szenvedő nőbetegnél, akinek panaszait pánikrohamok súlyosbították, a mirtazapin bevezetését követően már másnap megszűnt az éjszakai hasmenés, néhány napon belül eltűnt a puffadás és a hasi fájdalom, négy hét múlva pedig csupán egy, diétás provokációval összefüggő hasmenéses epizód maradt fenn. A harmadik esetleírás egy 35 éves, székrekedéssel járó IBS-ben (IBS-C) szenvedő nőt mutatott be, akinél a tünetekhez fogyás, ismételt kórházi vizitek és munkából való kiesés társult; 12 hét alatt normalizálódott a székletürítés, számottevően mérséklődtek a gastrointestinalis panaszok, testsúlya gyarapodott, és megszűntek a további hospitalizációk.
Az áttekintés szerzői egy saját esetet is ismertetnek: egy 42 éves férfit, akinél krónikus hasmenés, intermittáló rectalis vérzés és testsúlyvesztés miatt részletes kivizsgálás történt. A negatív gyulladásos és malignitási leletek, valamint az endoszkópos eredmények alapján hasmenéssel járó IBS-t (IBS-D) és SIBO-t állapítottak meg, majd rifaximin, alacsony FODMAP-diéta, probiotikum és esti 15 mg mirtazapin mellett jelentős tüneti javulást és étvágyrendeződést írtak le.
Prospektív adat és klinikai pozicionálás
A kínai prospektív vizsgálatban Róma III kritériumoknak megfelelő, hasmenéssel járó IBS-ben (IBS-D) és komorbid depresszióban szenvedő betegek kaptak különböző neuromodulátorokat; a 116 kezelt beteg közül 50 részesült mirtazapinban, napi 15–45 mg dózisban, átlagosan öt hónapon át. A vizsgálat nem klasszikus, direkt összehasonlító hatásossági tanulmány volt, de azt mutatta, hogy a kiindulási alvászavar mértéke pozitív összefüggést mutatott a hasi fájdalom/diszkomfort és a hasmenés javulásával a mirtazapint szedő csoportban.
Ez a megfigyelés összhangban áll az áttekintés szélesebb értelmezésével, amely szerint a mirtazapin nem pusztán antidepresszánsként érdekes IBS-ben, hanem olyan, a bél-agy tengelyre ható neuromodulátorként, amely egyes tüneti klaszterekben kedvezőbb klinikai illeszkedést mutathat. A szerzők szerint különösen azok a betegek jöhetnek szóba, akiknél hasmenéssel járó IBS (IBS-D), alvászavar, étvágycsökkenés, fogyás, szorongás vagy depresszió társul.
Mi adhatja a terápiás racionalitást
Az áttekintés a mirtazapin potenciális előnyeit farmakológiai szempontból is tárgyalja. A szer centrális alfa-2-adrenerg receptor-antagonista, emellett blokkolja az 5-HT2- és 5-HT3-receptorokat, így fokozza a noradrenalin- és szerotoninfelszabadulást. A cikk szerint gyors hatáskezdet, napi egyszeri adagolás, szedatív és étvágyfokozó tulajdonság, valamint az SSRI- és SNRI-kezeléseknél kevésbé hangsúlyos szexuális mellékhatásprofil jellemzi. Ez a profil különösen olyan betegekben lehet klinikailag értékes, akiknél az IBS pszichés tünetekkel, inszomniával vagy testsúlyvesztéssel társul.
A szerzők ugyanakkor azt is hangsúlyozzák, hogy az IBS kivizsgálásában a differenciáldiagnosztika megkerülhetetlen. Fogyás, rectalis vérzés, nocturnalis tünetek vagy családi halmozódás esetén további vizsgálatok szükségesek, mivel számos egyéb kórkép utánozhat IBS-t, és a nem megfelelő diagnózis inadekvát terápiához vezethet.
Óvatos következtetés
Az áttekintés végkövetkeztetése szerint a mirtazapin az eddig közölt adatok alapján javíthatja az IBS-hez társuló gastrointestinalis és mentális tüneteket, viszonylag gyors hatással és kedvező tolerálhatósággal. Ezzel együtt a bizonyítékok száma alacsony, a minták kicsik, a vizsgálatok módszertanilag heterogének, ezért pooled hatásbecslés és publikációs torzításvizsgálat sem volt lehetséges. A jelenlegi irodalom inkább ígéretes irányt, mintsem szilárd terápiás bizonyosságot jelez: a mirtazapin helyét az IBS kezelésében csak nagyobb, standardizált, randomizált vizsgálatok tisztázhatják.
Prodan R, Soldera J. Mirtazapine for the treatment of irritable bowel syndrome: A systematic review. World J Methodol. 2026;16(1):107908. DOI: 10.5662/wjm.v16.i1.107908.
