Súlyos fertőzések kortikoszteroidokkal kezelt, gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél
Egy országos svéd regisztervizsgálat azt elemezte, hogyan alakul a kórházi kezelést igénylő fertőzések kockázata gyulladásos bélbetegségben a különböző immunszuppresszív kezelések során, egyidejű szisztémás kortikoszteroid-expozícióval vagy anélkül.
A gyulladásos bélbetegségekben (inflammatory bowel disease, IBD) alkalmazott kortikoszteroidok fertőzési kockázatát sokáig elsősorban esettanulmányok, eset-kontroll vizsgálatok és erősen szelektált betegpopulációkat vizsgáló klinikai tanulmányok alapján lehetett megítélni. A svéd országos regiszteradatokon végzett kohorszvizsgálat most abszolút és relatív kockázati mutatókkal számszerűsítette a súlyos fertőzések előfordulását olyan IBD-betegekben, akik kortikoszteroidot kaptak, illetve nem kaptak kortikoszteroidot különböző hagyományos és előrehaladott terápiák mellett.
A vizsgálat szerint az egyidejű kortikoszteroid-kezeléssel járó expozíciós időszakokban a súlyos fertőzések aránya valamennyi vizsgált kezelési csoportban magasabb volt, mint a szteroidmentes időszakokban. A propensity score alapján illesztett, IBD-n belüli összehasonlításban a kockázat 2–4-szeresére emelkedett. A többletkockázat a kumulatív kortikoszteroid-dózissal általában fokozódott; az abszolút fertőzési ráta az idősebbeknél, a relatív kockázat pedig a gyermekeknél volt a legnagyobb.
Országos regiszteradatok és terápiás expozíciók
A szerzők 2007. január 1. és 2024. december 31. között svéd országos egészségügyi és népességi regiszterek összekapcsolásával azonosították az IBD-betegeket. A Crohn-betegségben, colitis ulcerosában vagy nem osztályozható IBD-ben szenvedőket életkor, nem és lakóhely szerinti megye alapján betegenként legfeljebb tíz, IBD-ben nem szenvedő általános populációs kontrollhoz illesztették. Az elemzésből kizárták azokat, akiknél a követés megkezdése előtti öt évben HIV-fertőzés, szerv- vagy szövettranszplantáció, immunhiány, daganatos betegség, krónikus vesebetegség vagy krónikus májbetegség szerepelt, továbbá azokat az expozíciós időszakokat, amelyek kezdete előtt hat hónapon belül súlyos fertőzés történt.
A fő végpont a fertőzés fő- vagy társdiagnózisával járó kórházi felvétel, vagyis az első súlyos fertőzésig eltelt idő volt. Másodlagos végpontként az opportunista, illetve a kórházi ellátást igénylő gastrointestinalis fertőzéseket vizsgálták. Az expozíciós csoportok a következők voltak: immunszuppresszív és előrehaladott kezelésre korábban nem exponált betegek; immunmodulátorokkal kezelt betegek; valamint TNF-α-gátlót, vedolizumabot, ustekinumabot, risankizumabot vagy Janus-kináz-gátlót kapó betegek. Az immunmodulátorok közé a merkaptopurin, az azatioprin és a metotrexát, a TNF-gátlók közé az infliximab, adalimumab és golimumab tartozott. A JAK-gátló csoportot a tofacitinib, upadacitinib és filgotinib képezte.
Az orális kortikoszteroid-expozíció az első kiváltott recept napján kezdődött. Egy kezelési kúrát 12 hetesnek tekintettek, ami a prednizolon 40–60 mg-os kezdő dózisával indított, fokozatosan csökkentett kezelés tipikus 8–12 hetes időtartamát tükrözte. Újabb, 12 héten belüli kiváltás esetén az expozíciót további 12 héttel meghosszabbították. A kumulatív dózisokat prednizolon-ekvivalensben három kategóriába sorolták: 500 mg alatti, 500–1500 mg közötti és 1500 mg feletti dózisra.
A fertőzési kockázat szteroid mellett emelkedett
Összesen 145 125 expozíciós időszakot azonosítottak olyan betegeknél, akik korábban nem kaptak immunmodulátort vagy előrehaladott terápiát; ezek közül 61 807 társult kortikoszteroid-használattal. Immunmodulátor-kezeléshez 82 675, előrehaladott terápiákhoz pedig 90 181 expozíciós időszak tartozott. Utóbbi csoportba a TNF-gátlók önmagukban vagy immunmodulátorral együtt, a vedolizumab, az ustekinumab, a JAK-gátlók és a risankizumab tartoztak.
A súlyos fertőzések aránya kortikoszteroid-kezelés mellett minden terápiás csoportban meghaladta a szteroidmentes időszakokban észlelt értéket. Az általános populációhoz viszonyítva a kortikoszteroidot is kapó IBD-betegeknél az incidenciaarányszám-különbség 3,6–10,2 esemény/100 betegév, a korrigált hazard arány 4,52–15,86 volt. A szteroidmentes kezelési időszakokhoz viszonyított, terápián belüli propensity score-illesztett összehasonlításban az incidenciaarányszám-különbség 3,9–8,5/100 betegév, a korrigált hazard arány 1,82–3,60 közé esett.
Azoknál, akik immunmodulátorra vagy előrehaladott terápiára korábban nem voltak exponálva, az általános populációhoz képest a súlyos fertőzések incidenciaarányszám-különbsége kortikoszteroid mellett 7,18/100 betegév volt, szteroid nélkül pedig 0,80/100 betegév. A korrigált hazard arány rendre 4,52 (95%-os konfidenciaintervallum: 4,29–4,76), illetve 1,63 (1,58–1,67) volt.
Immunmodulátor, TNF-gátló, immunmodulátor–TNF-gátló kombináció, vedolizumab, ustekinumab vagy JAK-gátló alkalmazása során szteroid nélkül a súlyos fertőzések rátái egymáshoz közel álltak, de következetesen meghaladták az illesztett populációs kontrollok értékeit. Egyidejű kortikoszteroid-expozíció esetén a populációs kontrollokhoz képest 7–10 többlet-súlyos fertőzés jutott 100 betegévre; ez évi 10–15 kezelt betegre egy további súlyos fertőzésnek, illetve 43–67 kortikoszteroid-kúrára egy többleteseménynek felelt meg. A szteroidmentes időszakokban a többlet 1–2 esemény/100 betegév volt.
Életkor, dózis és fertőzéstípus
Az életkori elemzésben a súlyos fertőzések abszolút rátája a 60 éves vagy idősebb betegek körében volt a legmagasabb. A relatív kockázat ezzel szemben a 18 év alattiaknál bizonyult a legnagyobbnak. Kortikoszteroidot, immunmodulátort vagy előrehaladott terápiát kapó gyermekeknél a populációs kontrollokhoz képest a súlyos fertőzés relatív kockázata 30–50-szeres, szteroid nélkül 6–16-szoros volt. Az abszolút kockázatkülönbség ugyanakkor gyermekeknél és időseknél nagyrészt hasonló volt, miközben az idősebbek teljes fertőzési rátája általában magasabbnak adódott.
A propensity score-illesztett elemzésben a kortikoszteroidot kapó és nem kapó időszakok között az előrehaladott terápiák mellett 4–9 súlyos fertőzés/100 betegév különbséget mértek. Ez 12 hetes kúrára vetítve 0,009–0,020-es incidencia-különbséget jelentett: vedolizumab-kezelés alatt megközelítőleg 50, tofacitinib mellett 111 szteroidkúrára jutott egy további súlyos fertőzés. A becslések az egyes előrehaladott terápiák között általában hasonló többletkockázatot jeleztek, de a később bevezetett, kevesebb eseménnyel járó készítményeknél szélesebbek voltak a konfidenciaintervallumok.
A kumulatív kortikoszteroid-dózis emelkedésével általában az abszolút és relatív fertőzési kockázat is nőtt. A legmagasabb korrigált hazard arányokat az 1500 mg feletti prednizolon-ekvivalens kumulatív dózisok mellett figyelték meg. Egységesen meghatározható dózisküszöb azonban nem rajzolódott ki, amely minden IBD-terápia mellett azonos módon jelezte volna az emelkedett fertőzési kockázatot.
Az opportunista fertőzéseknél a kortikoszteroid-expozícióhoz társuló relatív kockázat volt a legnagyobb, de e fertőzések abszolút előfordulása ritka maradt: kortikoszteroidot kapóknál átlagosan mintegy egy esemény jutott 100 betegévre. Immunmodulátor, TNF-gátló vagy ezek kombinációja mellett körülbelül 515–540 kortikoszteroid-kúrára jutott egy többlet-opportunista fertőzés. A gastrointestinalis fertőzések többletkockázata ugyancsak magasabb volt szteroid mellett; egy további esemény 108–208 szteroidkúrára jutott. Vedolizumab, ustekinumab és JAK-gátlók mellett kevés esemény történt, ezért e becslések pontatlansága nagyobb volt.
Értelmezési keretek és korlátok
Hármas immunszuppresszió – immunmodulátor, TNF-gátló és kortikoszteroid – indításakor a betegek mindössze 3%-a váltott ki Pneumocystis jirovecii elleni antimikrobiális profilaxisra szolgáló receptet. Az opportunista fertőzések ritkasága miatt a szerzők szerint a profilaxis minden hármas immunszuppresszióban részesülő beteg számára történő rutinszerű alkalmazását adataik nem támasztják alá. A kiegészítő kockázati tényezőkkel – például időskorral vagy elesettséggel, súlyos betegségaktivitással, leukopeniával, nagy dózisú kortikoszteroiddal vagy krónikus tüdőbetegséggel – rendelkező betegekben ugyanakkor a preventív antimikrobiális kezelés költséghatékony lehet.
A vizsgálat megfigyeléses jellegéből következik, hogy a fertőzéskockázat emelkedése nem tulajdonítható egyértelműen a kortikoszteroid additív immunszuppresszív hatásának. Az egyidejű szteroidkezelés a nagyobb betegségaktivitás vagy súlyosabb fellángolás jelzője is lehetett. A szerzők nem rendelkeztek teljes körű adatokkal az endoszkópos és biokémiai aktivitásról, a fellángolás súlyosságáról, a terápiaválasztást befolyásoló klinikai tényezőkről, illetve több életmódi változóról. A súlyos fertőzések definíciója kórházi felvételhez kötődött, ezért az alapellátásban kezelt, enyhébb fertőzések nem szerepeltek az elemzésben.
A fertőzéssel összefüggő halálozás utólagos elemzésében elegendő esemény csak a korábban immunmodulátort vagy előrehaladott terápiát nem kapó betegeknél volt. Ebben a csoportban az általános populációhoz viszonyított korrigált hazard arány szteroid nélkül 1,20, kortikoszteroid mellett 4,03 volt, ami a súlyos fertőzésekre kapott megfelelő értékekkel párhuzamos mintázatot mutatott.
A svéd országos kohorsz adatai szerint IBD-ben a kortikoszteroid-kezelés bármely vizsgált terápiás háttér mellett a súlyos fertőzések érdemi többletkockázatával társult. A szteroidot kapó betegek kockázatának megítélésében az életkor, a kezelési kombináció és a kumulatív dózis egyaránt releváns tényezőnek bizonyult.
Forrás: Forss A, Axelrad J, Söderling J, Mårild K, the SWIBREG study group, Grip O, Hreinsson JP, Halfvarson J, Naucler P, Ludvigsson JF, Olén O. Serious infections in patients with inflammatory bowel disease and corticosteroids: A propensity score-matched study. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2026. doi:10.1016/j.cgh.2026.08.019. Közlésre elfogadott kézirat, 2026. augusztus 18.
Ez a cikk mesterséges intelligencia segítségével készült, majd szerkesztőségünk áttekintette, korrigálta és jóváhagyta. A hivatkozott forrásokat szerkesztőségünk választotta, és a tartalom pontosságának, időszerűségének biztosítása érdekében a szöveget az eredeti forrással összevetette.
