Vérnyomáscélok és gyógyszeres kezelés szívelégtelenségben: irányelvek és klinikai vizsgálatok összehasonlítása

A vérnyomáscsökkentés és a szívelégtelenség kapcsolata

A tartós hypertonia a szívelégtelenség kialakulásának jelentős, független kockázati tényezője, a nem megfelelően kontrollált vérnyomás pedig gyorsítja a betegség progresszióját. A két állapot kezelése szorosan összekapcsolódik: a szívelégtelenség irányelvek szerinti gyógyszeres terápiájának számos eleme egyúttal vérnyomáscsökkentő hatású. A terápiás döntések ezért nem alapulhatnak kizárólag a mért vérnyomásértéken.

A közleményben idézett metaanalízisben a szisztolés vérnyomás minden 10 Hgmm-es csökkenése a szívelégtelenség kockázatának 28%-os mérséklődésével társult. A stroke kockázata 27%-kal, a koszorúér-betegségé 17%-kal, az összhalálozásé 13%-kal csökkent. Az összefüggés a kiindulási szisztolés vérnyomástól függetlenül, 130 Hgmm alatti értékek mellett is kimutatható volt.

A SPRINT vizsgálat diabetes nélküli, nagy atheroscleroticus kardiovaszkuláris kockázatú résztvevőinél a megközelítőleg 120 Hgmm-es szisztolés vérnyomást célzó kezelés a körülbelül 135 Hgmm-es értékkel összehasonlítva 38%-kal csökkentette az újonnan kialakuló szívelégtelenség előfordulását. A követés mediánja 3,3 év volt.

Célértékek és egyéni mérlegelés

A 2025-ös amerikai AHA/ACC-ajánlás felnőttekben 130/80 Hgmm alatti kezelési célértéket jelöl meg, a kiindulási kardiovaszkuláris kockázattól függetlenül. A közlemény a 2024-es európai ajánlás alapján szintén ezt az általános célt ismerteti, bizonyos betegcsoportokban azonban megengedőbb, 140/90 Hgmm alatti értéket említ.

Ilyen körülmény a már fennálló orthostaticus hypotonia, a 85 év feletti életkor vagy a három évnél rövidebb várható élettartam. A 2019-es NICE-ajánlás az életkor és a társbetegségek szerint differenciálja a célértékeket. Az áttekintés hangsúlya ugyanakkor nem pusztán a számszerű célokon, hanem azok szívelégtelenségben történő individualizálásán van.

HFrEF: az alacsonyabb vérnyomás önmagában nem ellenjavallat

A csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenségben, azaz HFrEF-ben alkalmazott gyógyszeres kezelés négy alappillére a béta-blokkoló, a renin–angiotenzin-rendszert gátló szer, a mineralokortikoidreceptor-antagonista és a nátrium–glükóz-kotranszporter-2-gátló. A renin–angiotenzin-rendszer gátlására ACE-gátló, angiotenzinreceptor-blokkoló vagy angiotenzinreceptor–neprilizin-gátló alkalmazható. A 2021-es európai és a 2022-es amerikai szívelégtelenség-irányelv valamennyi gyógyszercsoportot I. osztályú ajánlással támogatja.

Ezek a kezelések csökkentik a mortalitást és a szívelégtelenség miatti hospitalizációt, továbbá mérséklik a hosszú távú tünetterhet. A meghatározó vizsgálatok szerint bevezetésük alacsony vagy normális vérnyomás mellett is előnyös lehet, amennyiben a beteg tünetmentes, és a kezelés megkezdését szoros megfigyelés követi.

A HFrEF-vizsgálatok többségébe 95–100 Hgmm feletti szisztolés vérnyomású betegeket vontak be. Egyes vizsgálatok tünetmentesség esetén már 90 Hgmm-es értéket is megengedtek. Ezek az adatok nem tetszőleges vérnyomás melletti alkalmazhatóságot jelentenek: a beválasztási feltételek és a klinikai tolerálhatóság egyaránt meghatározók.

A klinikai tünetek szerepe a dózisemelésben

A dózis fokozatosan emelhető, ha nem jelentkezik szédülés, syncope, bradycardia vagy más korlátozó mellékhatás. A renin–angiotenzin–aldoszteron-rendszert gátló szerek esetében a hyperkalaemia és a vesefunkció-romlás különösen fontos szempont. A béta-blokkolók tolerálhatóságát tünetes hypotonia, bradycardia, szívblokk vagy a mindennapi működést korlátozó fáradtság befolyásolhatja.

Az SGLT2-gátlók vérnyomáscsökkentő hatása csekély, ezért az alacsony vagy normális kiindulási vérnyomás önmagában rendszerint nem indokolja mellőzésüket. A DAPA-HF vizsgálat táblázatos összegzésében dapagliflozin mellett 0,3%, placebo mellett 0,5% volt a hypotonia aránya; a gyógyszerelhagyás 4,7%, illetve 4,9% volt. Az EMPEROR-Reduced vizsgálatban a tünetes hypotonia gyakorisága empagliflozinnal 5,7%, placebóval 5,5% volt.

A PARADIGM-HF vizsgálatban ugyanakkor sacubitril/valsartan mellett gyakrabban jelentkezett tünetes hypotonia, mint enalaprillal: 14,0%, illetve 9,2% arányban. A kezelés megszakításának gyakorisága 17,8%, illetve 19,8% volt. A különböző vizsgálatok adatai saját protokolljuk szerinti meghatározásokon alapulnak.

HFpEF: szükséges kontroll, bizonytalan alsó határ

A megtartott ejekciós frakciójú szívelégtelenségben, vagyis HFpEF-ben a betegek többsége hypertoniás. A tartós vérnyomásterhelés korai diasztolés diszfunkcióból koncentrikus balkamra-hypertrophiához, artériás merevséghez, microvascularis diszfunkcióhoz és fibrosishoz vezethet. Későbbi kamratágulat és szisztolés működészavar esetén HFrEF alakulhat ki.

HFpEF-ben az általánosan javasolt vérnyomáscél 130/80 Hgmm alatt van. Az ajánlás nagyrészt a hypertoniával kapcsolatos szélesebb bizonyítékbázisból származik, mert a már fennálló hypertoniás HFpEF-ben kifejezetten vérnyomáscsökkentési stratégiákat összehasonlító vizsgálatok hiányoznak.

Az optimális alsó vérnyomáshatár nem tisztázott. Megfigyeléses adatok lehetséges J alakú összefüggést jeleznek: 120 Hgmm alatti szisztolés értékekhez nagyobb kockázat társulhat, az intenzív vérnyomáscsökkentés pedig növelheti a vesefunkció-romlás veszélyét. Az irányelvek nem határoznak meg olyan alsó küszöböt, amelynél kötelező lenne csökkenteni vagy megszüntetni a kezelést.

A megfelelő kontrollhoz többnyire kombináció szükséges. A kezelésbe a HFpEF-ben igazolt előnyű SGLT2-gátlókat és mineralokortikoidreceptor-antagonistákat is be kell illeszteni. A további szereket a társbetegségek és a tolerálhatóság szerint célszerű megválasztani; béta-blokkolók és nitrátok külön indikáció nélkül általában kerülendők.

Tartós hypertonia esetén előbb a szívelégtelenség kezelését kell optimalizálni

Ha a vérnyomás így is célérték felett marad, HFrEF-ben hydralazin és nitrát kombinációja mérlegelhető; alkalmazását a napi háromszori adagolás nehezítheti. Az amlodipin és a felodipin biztonságosnak bizonyult. A diltiazem, a verapamil, az alfa-blokkolók és a centrálisan ható moxonidin viszont a kedvezőtlen kimenetelekkel való kapcsolatuk miatt kerülendők.

Az akut dekompenzáció vérnyomáskezelése elkülönül a krónikus ambuláns stratégiától. Ilyenkor a stabilizálás és a pangás csökkentése az elsődleges; hypertoniás akut tüdőödémában kiválasztott betegeknél intravénás értágítók alkalmazhatók. Stabilizálás után tartós orális kezelésre kell áttérni.

Céldózisok és a kezelés korlátai

Az áttekintés a HFrEF kezelésében alkalmazott céldózisokat összegzi. Metoprolol-szukcinátból napi egyszer 200 mg, bisoprololból napi egyszer 10 mg, carvedilolból naponta kétszer 25–50 mg szerepel. Lisinoprilból napi egyszer 20–40 mg, losartanból napi egyszer 50–150 mg, sacubitril/valsartanból naponta kétszer 97/103 mg az ismertetett irányelvi adag. Spironolactonból napi egyszer 50 mg, empagliflozinból napi egyszer 10 mg szerepel a táblázatban.

Ezek az adagok nem helyettesítik az tolerálhatóság mérlegelését. Spironolacton esetében a hyperkalaemia, empagliflozinnál az orthostasis és a genitalis gombás fertőzés is korlátozhatja az alkalmazást. A hydralazin és izoszorbid-dinitrát kombinációjánál orthostasis, fejfájás, valamint a gyakori adagolás miatt romló adherencia merülhet fel.

A szerzők következtetése szerint a tünetmentes vérnyomáscsökkenés önmagában nem akadályozhatja a prognózist javító kezelés bevezetését vagy folytatását. A terápiás cél HFrEF-ben a bizonyított hatású szerek tolerált adagjának elérése, HFpEF-ben pedig a vérnyomáskontroll összehangolása a fenotípusban előnyös kezelésekkel, a társbetegségekkel és a mellékhatásokkal.

Forrás: Helmy I, Karnib M, Sundaram V. Hypertension and heart failure: Navigating blood pressure targets and medication titration and tolerance. Clinical Medicine. 2026;26:100584. doi:10.1016/j.clinme.2026.100584.