ESO 2025-ös stroke-bizonyítékfrissítés: az akut reperfúzió, a vérnyomáscélok és a szekunder prevenció új hangsúlyai

Az összefoglaló egy, az ESO Guideline Board által szerkesztett áttekintés alapján készült, amely 2025 során vezető stroke- és belgyógyászati folyóiratok, valamint a fő nemzetközi stroke-konferenciák (ESOC, ISC, WSC) anyagait szisztematikusan áttekintve, módszertani minőség, klinikai relevancia és várható hatás alapján választotta ki a legfontosabb közleményeket. A szerzők hangsúlyozzák, hogy a gyakorlati implikációk szakértői értelmezések, és nem tekinthetők formális ajánlásnak.​

Diagnosztika és képalkotás: egyszerűsítés kontra „többparaméteres” útvonal

A PRACTISE vizsgálatban az intravénás thrombolysisre (IVT) elvileg alkalmas, 4,5 órán belül érkező betegek esetén a natív CT-alapú döntéshozatalt hasonlították össze a natív CT + CTA + CT-perfúzió stratégiával; a többparaméteres karon kevesebb beteg kapott kezelést (49,1% vs. 67,6%), miközben az időmutatók és kimenetelek nem különböztek, így a klinikai haszon kérdése nyitott maradt. A DAYLIGHT randomizált vizsgálat szerint a fej-nyak CTA felső thorax irányú kiterjesztése több mint ötszörösére növelte a cardioaorticus thrombus detektálását standard CTA-hoz képest, anélkül, hogy késleltette volna a CTA befejezését. A photon-counting CT (pcCT) a dózishatékonyság, térbeli felbontás és spektrális érzékenység terén ígéretes, korai alkalmazásai (például kontrasztextravasatio vs. vérzéses transzformáció elkülönítése) azonban további validációt igényelnek.​

A rutinképalkotáson észlelt intracranialis artériás meszesedés (ICAC) egy 20 tanulmányt felölelő metaanalízisben (14 599 beteg) függetlenül társult emelkedett ischaemiás stroke-kockázattal, és mortalitásnövekedés irányába mutató trenddel, így potenciálisan könnyen hozzáférhető rizikómarker lehet. Az áttekintés külön kiemeli a képalkotó kutatások standardizálásának szükségességét; a BRAINS keretrendszer például részletes akvizíciós protokollok, független core lab, olvasói megbízhatóság és transzparens analitikai küszöbök reportingját javasolja.​

Akut ischaemiás stroke: MeVO-ban nincs rutin trombektómia, LVO-ban erősödik a „bridging” TNK

Három, egymástól független randomizált vizsgálat (DISTAL, ESCAPE-MeVO, valamint a DISCOUNT – utóbbi kongresszusi, előzetes eredményként) alapján az endovascularis thrombectomia (EVT) nem nyújtott előnyt a legjobb gyógyszeres terápiához (BMT) képest közepes/distalis érocclusiók (MeVO) esetén; sőt, több tanulmányban az EVT-karon számszerűen magasabb volt a mortalitás, a tünetes intracranialis vérzés és a súlyos nemkívánatos események aránya. A rendelkezésre álló adatok metaanalízise is a funkcionális előny hiányát, ugyanakkor fokozott vérzéses szövődmény- és mortalitásjelzést erősített meg.​

A sikeres recanalisatio utáni intraarterialis (IA) thrombolysis kérdésében 2025-ben ellentmondásos eredmények születtek: anterior keringésben a PEARL (IA alteplase 0,225 mg/kg) és az ANGEL-TNK (IA tenecteplase 0,125 mg/kg) javította az „excellent” funkcionális kimenetelt (mRS 0–1), míg posterior keringésben az ATTENTION-IA emelkedett sICH-kockázatot és funkcionális előny hiányát jelezte. Randomizált adatok metaanalízise ugyanakkor azt sugallta, hogy LVO és sikeres EVT után az IA thrombolysis javíthatja a kiváló kimenetelt biztonságossági kompromisszum nélkül, ezért a szerzők további RCT-ket és bevonást sürgetnek.​

A „bridging” thrombolysis területén a BRIDGE-TNK vizsgálatban az intravénás tenecteplase (TNK) EVT előtt kedvezőbb 90 napos funkcionális függetlenséggel társult, mint a direkt EVT, és gyakoribb volt a procedúra előtti recanalisatio is. Az IRIS egyéni betegszintű metaanalízisének előre tervezett elemzése szerint carotis tandem laesiók esetén az IVT hozzáadása nem járt fokozott vérzésveszéllyel, és nem módosította kedvezőtlenül a funkcionális kimenetelt, így önmagában a tandem occlusio nem kizáró ok a bridging stratégia alkalmazására.​

A 4,5 órán túli IVT továbbra is szigorúan szelektált populációkban vizsgált terület: a HOPE szerint az alteplase 4,5–24 óra között, perfúziós képalkotáson „salvageable” szövet és ≤70 mL maginfarktus mellett növelte a kiváló kimenetelt, ugyanakkor emelte a sICH kockázatát. A TRACE-5 (kongresszusi, előzetes) basilaris occlusióban 24 óráig, kiterjedt kezdeti ischaemiás eltérések nélkül, TNK mellett kedvezőbb funkcionális kimenetelt és recanalisatiót jelzett BMT-hez képest.​

Akut intracerebralis vérzés: időablakhoz kötött BP-intenzifikálás, műtéti kérdések és Xa-reverzió dilemmái

Az áttekintés a 2025-ben publikált ESO–EANS ICH irányelvet keretként említi, majd a friss bizonyítékokat különösen a korai vérnyomásmenedzsmentre fókuszálva értékeli. Négy INTERACT vizsgálat egyéni betegszintű metaanalízise szerint az intenzív vérnyomáscsökkentés biztonságos, és javítja a funkcionális felépülést, a legnagyobb előnnyel akkor, ha 3 órán belül megkezdődik. Az ICH ADAPT-2 további megnyugtató adatot szolgáltatott arra, hogy az intenzív célérték (SBP ~140 Hgmm) nem növeli az ischaemiás laesiók kockázatát a konzervatív (SBP ~180 Hgmm) stratégiához képest.​

A factor Xa-gátlóhoz társult ICH esetén az irányelv is „egyensúlyi” bizonytalanságot jelez az andexanet alfa klinikai előnyei és potenciális ártalmai között. Egy szisztematikus áttekintés/metaanalízis jobb haemostaticus hatékonyságot talált andexanet mellett „usual care”-hez viszonyítva, de a funkcionális kimenetelben nem mutatkozott szignifikáns javulás, ami további, betegközpontú végpontú összehasonlító adatok szükségességére utal.​

A műtéti ellátásnál a guideline minimálinvazív haematomaevakuációt támogat lobaris, supratentorialis ICH esetén 24 órán belül, több RCT összegzett értékelése alapján, ugyanakkor a MIND vizsgálat nem talált szignifikáns különbséget a minimálinvazív endoszkópos evakuáció és a konzervatív kezelés között (korai leállítás miatti limitált erővel). Súlyos mély vérzésben a SWITCH post hoc elemzése a decompresszív craniectomia hatásának konzisztenciáját jelezte különböző mély lokalizációkban (bazális ganglion, capsula interna, thalamus) a 180 napos „halál vagy súlyos rokkantság” (mRS 5–6) kockázatának csökkentése tekintetében.​

Szekunder prevenció és hosszú távú kimenetelek: polypill ICH után, korai DOAC AF-ben, új XIa-gátlók

A TRIDENT (kongresszusi, előzetes) szerint ICH után a hármas, alacsony dózisú kombináció (telmisartan 20 mg + amlodipin 2,5 mg + indapamid 1,25 mg) jobb vérnyomáskontrollt (átlagos SBP 127 Hgmm) ért el, és csökkentette a stroke-recurrenciát standard ellátáshoz képest, súlyos mellékhatásnövekedés nélkül; a szerzők ezt a 130/80 Hgmm-es célérték gyakorlati elérését támogató stratégiaként értelmezik. Non-cardioemboliás stroke és magas rizikójú TIA esetén az OCEANIC-STROKE (sajtóközlemény, előzetes) alapján az asundexian (XIa-gátló) a standard thrombocytaaggregáció-gátló kezeléshez adva csökkentette az ischaemiás stroke-kockázatot, miközben nem növelte a major vérzéseket. Ezzel szemben pitvarfibrillációban az OCEANIC-AF fázis 3 vizsgálatot korán leállították, miután asundexian mellett magasabb lett a stroke vagy szisztémás embolia kockázata apixabanhoz képest, bár a major vérzések száma alacsonyabb volt.​

Pitvarfibrillációhoz társult ischaemiás stroke után a CATALYST együttműködés (4 RCT, 5441 beteg; egyéni betegszintű metaanalízis) szerint a DOAC korai indítása 4 napon belül csökkentette a recurrens ischaemiás stroke-ot anélkül, hogy nőtt volna a tünetes ICH kockázata. Az ATIS-NVAF vizsgálatban nem igazolódott nettó klinikai előny antiplatelet hozzáadásával az antikoagulációhoz nem valvuláris AF és atheroscleroticus cardiovascularis betegség esetén, viszont nőtt a vérzéskockázat, ami az antikoaguláció-monoterápia irányába mutató bizonyítékokat erősíti.​

A hosszú távú rizikó továbbra is jelentős: minor stroke/TIA után egy nagy metaanalízisben az első évben a recurrens stroke-incidencia 5,94/100 személyév volt, az 5 és 10 éves kumulatív kockázat pedig 12,5%, illetve 19,8%. A post-stroke epilepsia megelőzésére a PROLEVIS (kongresszusi, előzetes) nem igazolt előnyt a korai levetiracetam-profilaxis mellett corticalis ischaemiás stroke után.​

Aguiar de Sousa D, Katsanos AH, Li L, et al. ESO annual stroke evidence update 2025. European Stroke Journal. 2026;11(2):1–16. doi:10.1093/esj/aakag009.