Fertőzések a sclerosis multiplex prodromájában: heterogén bizonyítékok, új kutatási irányok

A prodromális időszak jelentősége

A sclerosis multiplex autoimmun betegség, amelyet rendszerint fiatal vagy középkorú felnőttkorban diagnosztizálnak. Kialakulásában genetikai és környezeti tényezők egyaránt szerepet kapnak; az ismert összefüggések között a HLA-DRB1*15:01 genetikai fogékonyság, az alacsony D-vitamin-szinttel járó kisebb napfényexpozíció, valamint fertőzések – kiemelten az Epstein–Barr-vírus-fertőzés – is szerepelnek.

Az utóbbi években egyre több adat támasztja alá, hogy az SM klasszikus neurológiai tüneteinek megjelenése előtt prodromális szakasz állhat fenn. Ennek nincs egységesen elfogadott definíciója, de nem specifikus panaszok, diagnózisok, gyógyszerfelírások és egészségügyi ellátási események halmazát jelenti a manifeszt neurológiai tünetek előtti időben. A rendelkezésre álló adatok alapján ez a periódus akár tíz évvel megelőzheti a tipikus SM-tüneteket, primer progresszív SM-ben pedig egyes eltérések még korábban kialakulhatnak.

Korábbi kohorszvizsgálatok a demielinizációs eseményt megelőző öt évben fokozott egészségügyi igénybevételt írtak le. Egy kanadai, illesztett kohorszban a kórházi felvételek aránya öt évvel az első demielinizációs esemény előtt 26%-kal, az azt megelőző utolsó évben 78%-kal volt magasabb a kontrollokénál. A prodromában a fáradtság, anaemia, fájdalom, alvászavar, valamint kognitív és szenzoros tünetek is gyakoribbnak bizonyultak.

A fertőzések értelmezése ebben az időszakban különösen összetett. A diagnózis előtti magasabb infekciós gyakoriság tükrözhet etiológiai kockázati tényezőt, a már zajló betegség korai következményét, korai neurológiai működészavart vagy egyszerűen gyakoribb orvos-beteg találkozásokból eredő detekciós torzítást. A húgyúti fertőzés például nem feltétlenül önálló kockázati tényező: akár a még fel nem ismert SM-hez társuló hólyagműködési zavar korai manifesztációja is lehet.

Nyolc vizsgálat eredményei

A szerzők szisztematikus áttekintésükben a felnőttkori SM diagnózisát, tünetkezdetét vagy első demielinizációs eseményét megelőző legfeljebb tíz év fertőzéshez kapcsolódó eseményeit vizsgáló közleményeket elemezték. A PubMed/MEDLINE, Scopus, Embase, Cochrane és Web of Science adatbázisokban végzett keresés során 3523 publikációt azonosítottak, 40 tanulmány teljes szövegét értékelték, és nyolc vizsgálat felelt meg a végső beválasztási feltételeknek.

A bevont kutatások többsége retrospektív volt; csupán egy prospektív vizsgálat szerepelt az elemzésben. Az SM-esetek száma 28 és 20 174 között változott. Az adatok Kanadából, Finnországból, Franciaországból, az Egyesült Királyságból, Portugáliából, Németországból, Svédországból és Lengyelországból származtak. A résztvevők többsége minden vizsgálatban nő volt, ami megfelel az SM ismert nemi megoszlásának.

A tanulmányok eltérően határozták meg az SM-et: volt, ahol egyetlen BNO-10 G35-kód elegendő volt, máshol több, egymástól elkülönülő egészségügyi ellátási vagy gyógyszerfelírási adatot, illetve neurológus által megerősített diagnózist követeltek meg. A prodromális periódus 75%-ukban az indexdátum előtti öt év volt, azonban maga az indexdátum sem volt egységes: jelenthette a diagnózis idejét, az első demielinizációs eseményt, az első relapszust vagy a tünetkezdetet.

A fertőzéseket szintén változó módon mérték. Egyes szerzők BNO-10-kódokon alapuló diagnózisokat, mások antibiotikum-, antivirális vagy antimycoticum-felírásokat, önbevalláson alapuló tüneteket, kórházi felvételt vagy pozitív SARS-CoV-2-PCR-tesztet használtak. Az eltérő megközelítések és kimenetelek miatt a szerzők nem tartották megfelelőnek metaanalízis végzését.

Gyógyszerfelírások az SM előtt

Négy vizsgálat vizsgálta a fertőzéshez kapcsolódó gyógyszerfelírásokat. Egy finn eset-kontroll vizsgálatban, amely az SM-tünetek megjelenését egy–hat évvel megelőző időszakra fókuszált, nyolc antibiotikumcsoportból csak a kinolonszármazékok alkalmazása volt szignifikánsan gyakoribb a később SM-mel diagnosztizált nők körében: az esélyhányados 1,28 volt (95%-os konfidenciaintervallum: 1,03–1,60; p=0,028). A 30 éves kor előtt diagnosztizált nők alcsoportjában ez az összefüggés már nem érte el a statisztikai szignifikanciát, férfiaknál pedig nem igazoltak kapcsolatot az antibiotikumcsoportok alkalmazása és a későbbi SM között.

Egy portugál vizsgálatban relapszáló-remittáló SM-ben szenvedő, 2016 és 2018 között diagnosztizált betegek elektronikus egészségügyi adatait tekintették át. Az SM-diagnózist megelőző öt évben az antibiotikumok a második leggyakrabban felírt gyógyszercsoportot jelentették; a 168 beteg közül 96-an, azaz 57%-an kaptak ilyen kezelést. A kontrollcsoport hiánya miatt azonban összehasonlító elemzésre nem nyílt lehetőség.

Német ambuláns ellátási adatokon alapuló vizsgálatban az SM-diagnózist megelőző öt évben az antibiotikumok, antimycoticumok és antivirális gyógyszerek felírása is gyakoribb volt az SM-csoportban, mint az illesztett kontrolloknál. Az esélyhányados antibiotikumok esetén 1,27, antimycoticumoknál 1,27, antivirális szereknél 1,28 volt; mindhárom összefüggés megmaradt az érzékenységi elemzésekben is. Crohn-betegséggel összevetve ugyanakkor az antivirális és antimycoticus kezelések esélyhányadosai nem különböztek szignifikánsan, míg az antibiotikumhasználat Crohn-betegségben magasabbnak bizonyult.

Egy kanadai kutatás két különböző SM-kohorszban eltérő képet mutatott. Az adminisztratív adatbázison alapuló csoportban a szisztémás fertőzésellenes szerek felírása az SM-esetek 82,8%-ában, a kontrollok 75,9%-ában fordult elő, az antiparazitás kezelések esetében pedig 14,1%, illetve 11,2% volt az arány. A klinikailag, neurológus által megerősített SM-esetek kohorszában viszont nem volt szignifikáns különbség sem a szisztémás fertőzésellenes, sem az antiparazitás készítmények használatában.

Húgyúti fertőzések és cystitis

A fertőzésdiagnózisokat elemző vizsgálatok eredményei vegyesek voltak, de a cystitis és a húgyúti fertőzés több adatforrásban is kapcsolatot mutatott a későbbi SM-diagnózissal. Egy francia és egyesült királyságbeli elektronikus egészségügyi adatbázisokat használó vizsgálat 113 egészségi állapotot értékelt a diagnózist megelőző és követő öt évben. A diagnózis előtti időszakban az SM-mel pozitív összefüggést mutató 12 állapotból kettő volt fertőzéshez köthető: a cystitis és a húgyúti fertőzés.

A két ország együttes elemzésében a cystitishez 1,33-as esélyhányados társult (95%-os konfidenciaintervallum: 1,15–1,55), a húgyúti fertőzéshez pedig 1,40-es esélyhányados (95%-os konfidenciaintervallum: 1,19–1,65). Mindkét kapcsolat fennmaradt az érzékenységi elemzésekben. Az Egyesült Királyság adatain a legalább ötéves előzményidővel rendelkezők körében is szignifikáns maradt az összefüggés, a francia kohorszban viszont nem; a szerzők ezt elsősorban a kisebb statisztikai erővel magyarázták.

Nem, életkor és a diagnózis éve szerinti rétegzésben a cystitis és a húgyúti fertőzés összefüggése nőkben, férfiakban, 53 éves kor felett diagnosztizált személyeknél, valamint 2010 előtt diagnosztizált betegeknél is szignifikáns maradt. A 40 év alatti, illetve a 40–53 éves tünetkezdetű csoportokban, továbbá a 2010–2017 között vagy 2017 után diagnosztizált személyeknél ez a kapcsolat már nem volt statisztikailag igazolható.

A szerzők szerint a továbblépéshez egységesebb, lehetőleg kórokozó vagy anatómiai lokalizáció szerinti infekciós osztályozásra, standardizált prodromadefinícióra, világosabb SM-diagnosztikai kritériumokra, valamint különböző SM-altípusokat és változatosabb populációkat lefedő vizsgálatokra van szükség. A jelenlegi bizonyítékok alapján a fertőzések nem tekinthetők önálló, specifikus prodromális markernek, de egyes mintázatok – elsősorban a cystitis és a húgyúti fertőzés gyakoribb előfordulása – további célzott kutatást indokolnak.

Forrás: Tregaskis-Daniels E, Adan HM, Jacobs B, Funston G, Dobson R. Infections as part of the multiple sclerosis prodrome: A systematic review. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2026;112:107291. doi:10.1016/j.msard.2026.107291.