Rheumatoid arthritis: az EULAR 2025-ös ajánlása megerősíti a metotrexát első vonalbeli szerepét
A rheumatoid arthritis gyógyszeres kezeléséről szóló 2025-ös EULAR-ajánlásfrissítés nem új hatóanyagokkal, hanem a terápiás döntéshozatal újrarendezésével hoz érdemi változást: megerősíti a metotrexát és a rövid idejű glükokortikoid-áthidalás szerepét, elveti a korábbi prognosztikai rétegzést az első csDMARD-kudarc után, és fenntartja azt az álláspontot, hogy tartós remisszióban a dóziscsökkentés megfontolható, a kezelés teljes elhagyása viszont többnyire fellángoláshoz vezet.
Az ajánlásfrissítés kerete és üzenete
A cikk a rheumatoid arthritis szintetikus és biológiai betegségmódosító kezelésére vonatkozó EULAR-ajánlások 2025-ös frissítését ismerteti, amely a 2022-es verzióhoz képest a legújabb hatásossági és biztonságossági adatok újraértékelésére épül. A nemzetközi munkacsoport két szisztematikus irodalmi áttekintésre támaszkodott, és végül 5 átfogó alapelvet, valamint a korábbi 11 helyett 9 konkrét ajánlást fogadott el.
A szerzők hangsúlyozzák, hogy 2022 óta sem az Európai Unióban, sem a tárgyalt időszakban nem jelent meg új, engedélyezett gyógyszerosztály RA-ban, ezért a frissítés középpontjában nem új molekulák, hanem a stratégiai vizsgálatokból származó tanulságok, a biztonsági megfontolások és az algoritmus egyszerűsítése állt. Az ajánlás célközönsége széles, de elsődlegesen az RA-s betegek DMARD-kezelését végző egészségügyi szakemberek számára készült.
Változatlan alapelvek, pontosított szemlélet
Az öt átfogó alapelv lényegében változatlan maradt, ami a munkacsoport szerint azt jelzi, hogy a betegközpontú, reumatológus által vezetett, közös döntéshozatalon alapuló ellátási modell továbbra is stabil szakmai alap. A kezelési döntéseket a betegségaktivitás, a biztonságossági szempontok, a társbetegségek és a strukturális károsodás progressziója együttesen határozzák meg.
Kiemelt állítás maradt az is, hogy az RA heterogenitása miatt a betegeknek több, eltérő hatásmechanizmusú gyógyszerhez kell hozzáférniük, hiszen életük során egymást követő terápiák sorára lehet szükség. Az ajánlás az RA egyéni, egészségügyi és társadalmi költségterhét is hangsúlyosan kezeli, vagyis a terápiás választás nem értelmezhető pusztán klinikai hatásossági kérdésként.
Korai kezelés és treat-to-target
Az első ajánlás változatlanul kimondja, hogy a DMARD-kezelést a rheumatoid arthritis diagnózisának megszületésekor haladéktalanul el kell indítani. A szöveg külön nyomatékosítja, hogy a klasszifikációs kritériumok nem tekinthetők diagnosztikus kritériumoknak, és a diagnózis kulcseleme a klinikailag észlelhető ízületi duzzanat, vagyis az aktuális synovitis.
A dokumentum tudatosan nem terjeszti ki ajánlásait a „pre-RA” állapotokra, illetve azokra a személyekre, akiknél képalkotó eltérések vagy rizikójelek jelen vannak, de egyértelmű klinikai ízületi duzzanat még nem észlelhető. A hivatkozott vizsgálatok összegzése alapján az ilyen korai beavatkozások többnyire legfeljebb késleltették a klasszifikálható RA megjelenését, de a betegség kialakulását tartósan nem előzték meg.
A második ajánlás szerint a kezelés célja minden betegnél a tartós remisszió, ennek alternatívájaként pedig az alacsony betegségaktivitás lehet, főként hosszabb fennállású, korábban már kezelt betegségben. A szerzők egyértelművé teszik, hogy a remisszió alatt az ACR–EULAR által definiált Boolean-, CDAI- vagy SDAI-alapú remisszió értendő, miközben a DAS28-alapú remissziódefiníciók használatát kifejezetten ellenzik, különösen IL-6-gátlók és JAK-inhibitorok mellett, mivel ezek a gyulladásos laborparaméterek torz csökkenéséhez vezethetnek.
A treat-to-target stratégia számszerű kerete is változatlan maradt: legkésőbb 3 hónapon belül legalább 50%-os aktivitáscsökkenést, 6 hónapon belül pedig célállapotot kell elérni, ellenkező esetben a terápiát módosítani szükséges. A szerzők szerint a jelenleg rendelkezésre álló terápiás paletta ezt a megközelítést indokolttá és megvalósíthatóvá teszi.
Monitorozás: sűrűn az elején, ritkábban stabil állapotban
A harmadik ajánlás egyik fontos pontosítása, hogy az aktív szakban nem általában a „monitorozásnak”, hanem kifejezetten a betegségaktivitás követésének kell gyakorinak lennie, jellemzően 1–3 havonta. Ha 3 hónapon belül nincs érdemi javulás, vagy 6 hónapon belül nem érhető el a cél, a kezelést módosítani kell.
Tartós célállapot esetén a követés ritkítható, akár félévente vagy ennél is ritkábban, feltéve hogy a beteg megfelelő tájékoztatást kapott a fellángolás tüneteiről. A monitorozásnak klinikai vizsgálatot, különösen ízületi státusfelvételt, gyulladásos laborparamétereket és beteg által jelzett információkat is tartalmaznia kell.
A cikk egyik finom, de szakmailag lényeges megállapítása, hogy a laboratóriumi biztonsági ellenőrzések gyakorisága a gyógyszer bevezetését követő 3–6 hónap után valószínűleg csökkenthető, mert a későn jelentkező laboratóriumi eltérések ritkák és többnyire csekély jelentőségűek. Ezzel együtt a szerzők nem általános lazítást hirdetnek, hanem a beteg társbetegségeihez igazított, személyre szabottabb megközelítés lehetőségét vetik fel.
Az első terápiás lépcső: MTX és rövid glükokortikoid-áthidalás
A negyedik ajánlás szerint a metotrexátnak az első kezelési stratégia részét kell képeznie; ellenjavallat vagy korai intolerancia esetén leflunomid vagy szulfaszalazin jön szóba. A 2025-ös frissítés itt formai egyszerűsítést is hozott, mivel a korábban külön pontban szereplő nem-MTX csDMARD-ajánlásokat egyetlen ajánlásba vonták össze.
A munkacsoport érdemben megvitatta, hogy a csökkenő bioszimiláris árak miatt előrébb kellene-e hozni a bDMARD-okat vagy a JAK-inhibitorokat, de erre nem talált meggyőző bizonyítékot. Az összegzett adatok alapján továbbra sincs olyan vizsgálat, amely korai RA-ban klinikai, funkcionális vagy radiológiai szempontból a bDMARD-stratégiát a metotrexát plusz glükokortikoid kezdőkezelés fölé emelte volna.
A szerzők a tripla terápiát is érintik, és azt a korábbi állásponttal összhangban most sem emelik be preferált kezdeti stratégiaként. Az idézett adatok szerint a metotrexát-monoterápia glükokortikoid-áthidalással nem marad el meggyőzően a tripla kombinációtól, sőt egyes elemzésekben numerikus előny is mutatkozott az MTX-alapú megközelítés javára az ízületi károsodás progressziója tekintetében.
Az ötödik ajánlás változatlanul rövid távú glükokortikoid alkalmazását javasolja csDMARD indításakor vagy váltásakor, eltérő dózisrendben és adagolási úton is. A kulcsmondat azonban nem az indítás, hanem a mihamarabbi leépítés és elhagyás: a DMARD-terápia csak akkor tekinthető valóban sikeresnek, ha a beteg remissziója vagy alacsony aktivitású állapota glükokortikoid nélkül is fenntartható.
A legfontosabb változás: eltűnik a prognosztikai rétegzés az első csDMARD-kudarc után
A hatodik ajánlás jelenti a frissítés legnagyobb szemléleti fordulatát. Ha a csDMARD-stratégiával nem érhető el a terápiás cél, bDMARD hozzáadása javasolt, és JAK-inhibitor is mérlegelhető, de csak a releváns kockázati tényezők figyelembevételével.
A 2022-es ajánlás még prognosztikai tényezők alapján különítette el azokat, akiknél újabb csDMARD-kör, illetve azokat, akiknél fejlettebb terápia javasolt. A 2025-ös munkacsoport ezt a rétegzést elvetette, mert az újabb adatok szerint a második csDMARD-stratégia perzisztenciája gyengébb, az MTX-re nem reagáló betegekben pedig a csDMARD-hatékonyság eleve korlátozott.
Lényeges árnyalat, hogy a prognosztikai faktorok jelentőségét a szerzők nem tagadják. Éppen ellenkezőleg: azt mondják ki, hogy az MTX és glükokortikoid melletti elégtelen válasz önmagában is kedvezőtlen prognosztikai jelnek tekinthető.
A JAK-inhibitorok helye érdemben nem változott. A munkacsoport nem kapott új, kontrollált vizsgálati bizonyítékot, amely indokolta volna akár a korábbi biztonsági óvatosság szigorítását, akár annak lazítását, ezért fenntartották, hogy a JAK-gátlók a bDMARD-okkal egy szinten mérlegelhetők, de a cardiovascularis, malignitási és thromboemboliás kockázatok figyelembevételével.
Kombináció, váltás, fenntartás
A hetedik ajánlás szerint a bDMARD-okat és tsDMARD-okat lehetőség szerint csDMARD-dal kombinációban célszerű alkalmazni. Ha társított csDMARD nem adható, az IL-6-útvonal-gátlók és a JAK-inhibitorok bizonyos előnyöket mutathatnak a többi biológiai szerhez képest.
A nyolcadik ajánlás változatlan maradt: bDMARD- vagy tsDMARD-kudarc után másik bDMARD vagy tsDMARD választható, és egy TNF- vagy IL-6-receptor-gátló sikertelensége után vagy eltérő hatásmechanizmusú szerre, vagy ugyanazon osztály másik képviselőjére lehet váltani. A szerzők ugyanakkor megjegyzik, hogy azonos osztályból harmadszor már nem célszerű ugyanazt a stratégiát ismételni.
A terápiás gyógyszerszint-monitorozás a tárgyalt adatok alapján nem került be az ajánlásokba. A hivatkozott új vizsgálat szerint ez a megközelítés nem biztosít jobb kimenetelt a rutinellátáshoz képest, miközben többletköltséggel jár.
A kilencedik ajánlás a fenntartó kezelésről szól, és itt az üzenet a korábbinál határozottabb: glükokortikoidmentes, tartós remisszióban a DMARD-kezelés folytatása javasolt, bár dóziscsökkentés vagy adagolási intervallum-növelés mérlegelhető. Az indoklás szerint a kezelés teljes elhagyása a betegek túlnyomó többségében egy éven belül fellángoláshoz vezet.
A frissítés egészét tekintve az EULAR 2025-ös dokumentuma nem írja át az RA-kezelés alaplogikáját, hanem letisztítja azt: korai diagnózis, azonnali DMARD-indítás, MTX-alapú első stratégia rövid glükokortikoid-áthidalással, szoros treat-to-target követés, majd elégtelen válasz esetén fejlett terápia felé történő továbblépés, felesleges késlekedés nélkül.
Smolen JS, Edwards CJ, Konzett V, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Ann Rheum Dis. 2026; online ahead of print. doi:10.1016/j.ard.2026.01.023.
