Súlyos akut végtagi ischaemia COVID–19-ben: a laboratóriumi markerek szerepe és a képalkotás korlátai
A COVID–19-hez társuló súlyos akut végtagi ischaemia ritka, de magas amputációs és halálozási kockázattal járó szövődmény lehet. A közölt esetsorozat alapján a kórkép felismerésében a hypercoagulabilitásra, a gyulladásos aktivitásra és a myocardialis érintettségre utaló laboratóriumi eltérések segíthetnek, miközben a képalkotó vizsgálatok nem feltétlenül igazolnak nagyér-occlusiót.
Súlyos, de nem mindig klasszikus megjelenés
A Zhejiang Egyetem első számú klinikáján 2022 decembere és 2023 márciusa között 78 olyan beteget azonosítottak, akiknél COVID–19-fertőzéshez társuló akut végtagi ischaemia merült fel; közülük 7 súlyos, Rutherford III-as eset került részletes elemzésre. A beválasztás feltétele az volt, hogy a betegekben ne legyen igazolható jelentős macrovascularis occlusio, ugyanakkor klinikailag kifejezett ischaemiás végtagtünetek álljanak fenn.
A betegek átlagéletkora 59,7 év volt, négy férfi és három nő szerepelt az esetsorozatban. A szerzők megfigyelése szerint a 60 év alatti betegek hamarabb kerültek kórházba, mint az idősebbek, ami szerintük a gyorsabb tünetkibontakozásra és a súlyosabb klinikai képre utalhat.
A kezdeti COVID–19-tünetek közül minden betegnél láz szerepelt, emellett köhögés, dyspnoe, hányás-hasmenés és bőrkiütés is előfordult. Az ischaemia döntően az alsó végtagokat érintette: négy betegnél kétoldali, kettőnél egyoldali alsó végtagi érintettséget, egy esetben mind a négy végtag érintettségét írták le.
A lokális klinikai képben az ulceratio dominált, ezt hólyagképződés és gangraena követte. A súlyos esetekben cyanosis, livedoszerű bőrelváltozások, duzzanat és fájdalom is megjelent, a hólyagok pedig több esetben felszakadtak, majd nehezen gyógyuló fekélyekké alakultak.
A laboratórium többet mutatott, mint a képalkotás
A közlemény egyik legfontosabb üzenete, hogy ezekben a súlyos esetekben a laboratóriumi eltérések következetesebben jelezték a kórfolyamatot, mint a képalkotó módszerek. A betegekben neutrophilia, lymphopenia, emelkedett D-dimer-, fibrinogén-, hs-CRP- és prokalcitoninérték, valamint csökkent albuminszint volt megfigyelhető.
A D-dimer valamennyi betegnél jelentősen emelkedett volt, az átlagérték 3758,6 μg/L volt, és az egyik halálos kimenetelű esetben a halál időpontjában 86 450 μg/L értéket mértek. A gyulladásos aktivitást a magas hs-CRP- és gyakran emelkedett PCT-értékek jelezték, míg a hypoalbuminaemia minden betegben jelen volt.
A szívérintettségre utaló markerek szintén figyelemre méltóan gyakran emelkedtek: a BNP minden esetben magasabb volt a normáltartománynál, és gyakran emelkedett a troponin I, az LDH és a CK-MB is. A szerzők szerint ezek a paraméterek nemcsak a súlyosság megítélését segíthetik, hanem a diagnosztikus gondolkodás részévé is tehetők a COVID–19-hez társuló súlyos ALI esetén.
Ezzel szemben a Doppler-ultrahang egyik esetben sem igazolt jelentős artériás obstructiót, és a CT-angiographia is csupán két betegnél mutatott eltérést, de ezek sem magyarázták a klinikai súlyosságot. A szerzők ebből arra következtetnek, hogy a kórkép hátterében sokszor nem nagyér-elzáródás, hanem microvascularis thrombosis, gyulladásos vasculopathia vagy thromboticus microangiopathia állhat.
Szövettan és infekciós háttér
A biopsziás minták gyulladásos exsudatiót és necrosist igazoltak. A vázizomban és a fibro-adiposus szövetben kiterjedt necrosis, valamint akut és krónikus gyulladásos sejtes beszűrődés volt látható, egyes nyirokcsomómintákban pedig necrosissal társuló lymphadenitis és vascularis proliferatio is szerepelt a leletben.
A klinikai lefolyást másodlagos fertőzések is súlyosbíthatták. Három beteg esetében igazoltak felülfertőződést, köztük Pseudomonas aeruginosa és Aspergillus-fertőzést; ezek közül egy beteg végül többszervi elégtelenségben halt meg, septicaemia talaján.
A szerzők hangsúlyozzák, hogy a nyílt sebekkel, fekélyekkel vagy gangraenával járó esetekben az antiinfektív kezelés nem pusztán kiegészítő elem volt. Az antibiotikum-kezelés a legtöbb nyílt sebbel járó esetben eredményesnek bizonyult a fertőzés kontrolljában, még akkor is, ha önmagában az ischaemiás folyamatot nem oldotta meg.
A heparin önmagában kevésnek bizonyult
A betegek felvételekor minden esetben intenzív antiinfektív és támogató kezelés indult. A súlyosabb esetekben meropenem és linezolid, enyhébbekben cefoperazon-szulbaktám szerepelt, gombás felülfertőzés esetén voriconazolt alkalmaztak; egy idős beteg azvudint és dexamethasont is kapott.
Négy beteg részesült terápiás dózisú heparinkezelésben, ám az ischaemiás laesiók ezekben az esetekben nem mutattak számottevő javulást. A közlemény egyik lényegi megállapítása éppen az, hogy a súlyos, feltehetően microvascularis dominanciájú esetekben az antikoaguláció önmagában gyakran elégtelen.
Minden betegnél fennállt a sebészi beavatkozás indikációja, de ketten elutasították a további műtéti kezelést. Az operált betegek debridementen estek át, majd az esetek többségében nyeles fasciocutan lebenyes fedést végeztek, egyénre szabott lebenyválasztással, a defektus és a lokális keringési viszonyok alapján.
A szerzők értelmezése szerint ez a megoldás kettős előnnyel járt: egyszerre biztosított vascularizált fedést és javította a regionális perfusiót. A lebenyek minden rekonstruált esetben életképesek maradtak, a sebgyógyulás fokozatosan előrehaladt, és a műtéten átesett betegek rendszerint körülbelül egy héten belül elbocsáthatók voltak.
Kimenetel és klinikai üzenet
Az utánkövetés átlagosan 61 nap volt. A lebenyes rekonstrukción átesett betegekben a helyi keringés helyreállt, az infekció kontrollálhatóvá vált, míg a kizárólag gyógyszeres kezelésben részesülő betegeknél csak részleges tüneti kontrollt értek el, és elhúzódó sebkezelésre volt szükség.
A hét beteg közül egy meghalt, két esetben amputációra került sor, egy betegnél pedig részleges lábujjresectio történt. A legsúlyosabb, fatális kimenetelű eset egy 18 éves nőbeteg volt, ami a szerzők szerint arra utal, hogy fiatal életkorban is kialakulhat rendkívül súlyos forma, akár ismert alapbetegség hiányában is.
A tanulmány korlátai jelentősek: egycentrumos, retrospektív esetsorozatról van szó, mindössze hét súlyos beteggel, kontrollcsoport nélkül. Ennek megfelelően a szerzők eredményeiket hipotézisteremtő megfigyelésként értelmezik, nem megerősítő bizonyítékként.
A közlemény alapján a COVID–19-hez társuló súlyos akut végtagi ischaemia olyan klinikai entitás, amelyben a súlyos tünetek és a negatív vagy nem magyarázó képalkotó eredmények nem zárják ki a kiterjedt mikrokeringési károsodást. A diagnózisban a klinikai kép, a koagulációs és gyulladásos laborparaméterek, valamint a szövettani eltérések együttes mérlegelése lehet célravezető, míg a kezelésben a debridementtel és nyeles lebenyes rekonstrukcióval végzett korai sebészeti stratégia kedvezőbb kimenetellel társulhatott ebben a betegcsoportban.
Yao C, Dong Y, Zou X, et al. Severe acute limb ischemia in patients with COVID-19: a single-center case series. International Journal of Infectious Diseases. 2026. doi: 10.1016/j.ijid.2026.108740.
