A 2-es típusú infarktus és a miokardiális károsodás hátterében gyakori a koszorúér-betegség, és ez érdemben rontja a hosszú távú kimenetelt
Egy amerikai, valós klinikai gyakorlatot tükröző vizsgálat szerint a 2-es típusú miokardiális infarktusban és a miokardiális károsodásban szenvedő betegek mintegy harmadánál igazolható koszorúér-betegség. A társuló coronariabetegség nem pusztán kísérőjelenség: 2-es típusú infarktus esetén a két éves major kardiovaszkuláris eseménykockázat, az összmortalitás, az akut infarktus és a szívelégtelenség miatti hospitalizáció kockázata is magasabb volt, mint az 1-es típusú infarktusban.
Vizsgálati háttér
A közlemény abból indul ki, hogy a 2-es típusú miokardiális infarktus (T2MI) nem a coronariaplaque rupturájához és thrombosisához kötődik, hanem a szívizom oxigénigénye és -kínálata közötti egyensúly megbomlásának következménye. A nagy érzékenységű troponinmeghatározások elterjedésével ez a kórkép egyre gyakrabban kerül felismerésre, különösen olyan nem cardialis kiváltó tényezők mellett, mint a tachyarrhythmia vagy az anaemia.
A szerzők célja kettős volt: egyrészt meghatározni a koszorúér-betegség előfordulását T2MI-ben és miokardiális károsodásban, másrészt felmérni, miként befolyásolja a coronariabetegség a hosszú távú klinikai kimenetelt ezekben a csoportokban az 1-es típusú miokardiális infarktushoz (T1MI) viszonyítva.
Módszertan és beteganyag
Az elemzés a Mayo Clinic Health System két wisconsini kórházában végzett, retrospektív, multicentrikus megfigyeléses kohorszvizsgálat post hoc feldolgozása volt. A vizsgálatba olyan felnőtt sürgősségi osztályos betegek kerültek be, akiknél 2018. szeptember 12. és 2019. március 11. között legalább egy nagy érzékenységű troponin T-meghatározás történt.
A végső kohorsz 858 egyedi betegből állt. Közülük 64 beteget 1-es típusú infarktusként, 91-et 2-es típusú infarktusként, 703-at pedig miokardiális károsodásként klasszifikáltak a negyedik univerzális infarktusdefiníció alapján végzett, orvosi adjudikáció során. A primer végpont a két éves MACE volt, amelybe a halálozás, az akut miokardiális infarktus, a szívelégtelenség miatti kórházi felvétel és a coronariarevascularisatio tartozott.
A koszorúér-betegség jelenlétét korábbi dokumentált CAD, korábbi infarktus, korábbi PCI vagy bypassműtét, illetve az indexhospitalizáció során újonnan felismert coronariaelváltozás alapján határozták meg.
Legfontosabb eredmények
A coronariabetegség prevalenciája meglepően hasonló volt a T2MI és a miokardiális károsodás csoportjában: T2MI esetén 31/91 betegben, azaz 34%-ban, miokardiális károsodás esetén 245/703 betegben, vagyis 35%-ban volt jelen CAD. A miokardiális károsodás alcsoportjaiban az előfordulás szintén hasonló maradt.
A teljes kohorsz átlagéletkora 74 év volt, a betegek 51%-a nő. A T1MI-hez képest a T2MI-ben és miokardiális károsodásban szenvedők idősebbek voltak és több társbetegséget hordoztak. A miokardiális károsodáshoz viszonyítva a T2MI-csoportban magasabb volt a kiindulási és a maximális hs-cTnT-medián, továbbá gyakoribbak voltak az ischaemiás EKG-eltérések.
Az indexhospitalizáció során kevés betegnél történt direkt coronariavizsgálat, de ahol ez megtörtént, ott a CAD több esetben korábban ismeretlen volt. Az indexesemény idején azonosított CAD az 5 T2MI-beteg közül 4 esetben, azaz 80%-ban korábban nem szerepelt a dokumentációban; miokardiális károsodásban ez az arány 5 betegből 2 volt.
T2MI-ben a két éves kimenetel különösen kedvezőtlennek bizonyult, ha CAD is társult. A T1MI-hez képest a T2MI+CAD csoportban magasabb volt a MACE kockázata (65% vs. 39%; korrigált hazardráta: 1,95), az összhalálozásé (52% vs. 20%; aHR: 2,16), a nem kardiovaszkuláris halálozásé (26% vs. 5%; aHR: 5,04), az akut miokardiális infarktusé (13% vs. 2%; aHR: 9,23), valamint a szívelégtelenség miatti hospitalizációé (32% vs. 8%; aHR: 4,61).
A miokardiális károsodás és CAD együttes fennállása esetén is magasabb eseményarányok mutatkoztak a T1MI-hez viszonyítva, de a kovariánsokkal korrigált elemzésben ezek a különbségek nem maradtak szignifikánsak. Ugyanakkor sem a CAD nélküli T2MI, sem a CAD nélküli miokardiális károsodás nem különbözött érdemben a T1MI-től a vizsgált kimenetelek tekintetében.
Rövid távon, tehát az indexhospitalizáció és a 30 napos követés során nem látszott különbség a mortalitásban a T2MI- vagy miokardiális károsodásos, CAD-dal társult esetek és a T1MI között. A prognosztikai eltérés tehát elsősorban a hosszabb távú követés során rajzolódott ki.
Klinikai jelentőség
A közlemény egyik lényegi üzenete, hogy a T2MI és a miokardiális károsodás heterogén állapotok, amelyekben a háttérben meghúzódó koszorúér-betegség gyakori, mégis sokszor rejtve marad. A szerzők szerint ez részben abból adódik, hogy ebben a betegcsoportban nincs egységesen alkalmazott rizikóbecslési és diagnosztikus stratégia, emiatt az atheroscleroticus eltérések és más strukturális cardialis kórképek alulazonosítottak maradhatnak.
A vizsgálat adatai alapján a CAD jelenléte nem csupán gyakori társbetegség, hanem a kedvezőtlen prognózis egyik meghatározó eleme T2MI-ben. A szerzők ezért amellett érvelnek, hogy a klinikai adatok, a panaszok, a kórelőzmény, a rizikófaktorok és az elérhető korábbi képalkotó vizsgálatok alapján meg kell ítélni a CAD előzetes valószínűségét, és ennek megfelelően mérlegelni kell a további kivizsgálást invazív angiográfiával, CCTA-val vagy terheléses vizsgálattal.
Amennyiben coronariabetegség igazolódik, a szerzők szerint indokolt a szekunder prevenciós kezelés alkalmazása, mivel ennek előnyei ebben a helyzetben jól dokumentáltak. A tanulmány ugyanakkor nem terápiás vizsgálat, hanem arra mutat rá, hogy a fel nem ismert és ennek következtében vélhetően alulkezelt CAD fontos hajtóereje lehet a rossz hosszú távú kimenetelnek.
Korlátok
A szerzők több megszorítást is hangsúlyoznak. A vizsgálat retrospektív, obszervációs jellegű volt, ezért reziduális konfúzió fennmaradhatott; a betegbesorolás gondos adjudikáció ellenére sem zárja ki teljesen a téves klasszifikáció lehetőségét; a mintaelemszám és az eseményszám mérsékelt volt; továbbá kevés beteg esett át coronariavizsgálaton, így a CAD valós gyakoriságát a vizsgálat alábecsülhette.
A szerzők szerint nagyobb, multicentrikus, prospektív vizsgálatok szükségesek annak megerősítésére, hogy a CAD szisztematikusabb felismerése és az erre épülő ellátás valóban javítja-e a T2MI-ben és miokardiális károsodásban szenvedő betegek kimenetelét.
Knott JD, et al. Coronary Artery Disease in Type 2 Myocardial Infarction. JACC: Advances. 2026;5(4):102688.
