Myocardialis infarktus típusai és diagnosztikai kritériumai: az új ESC-ACC-AHA definíció klinikai jelentősége
Az ESC, az ACC, az AHA és a World Heart Federation közös konszenzusdokumentuma a myocardialis infarktus meghatározását és osztályozását aktualizálta. Az ötödik univerzális definíció a kórélettani háttér, az akut ischaemia klinikai jelei, a troponin dinamikája, valamint a coronaria- és szívképalkotó vizsgálatok együttes értékelésére épül.
Az ötödik univerzális myocardialis infarktus-definíció (Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction, UDMI) új klinikai rendszert vezet be. A korábbi, számozott besorolást – az 1-es, 2-es, 3-as, 4a–c és 5-ös típusokat – három, a klinikai helyzethez és a kórélettani mechanizmushoz igazodó kategória váltja fel: primer, szekunder és beavatkozással összefüggő myocardialis infarktus.
A dokumentum célja, hogy a diagnózis tükrözze a háttérmechanizmust, világosan elkülönítse a myocardialis infarktust a myocardialis sérüléstől, és következetesebben alkalmazható legyen a betegellátásban, az epidemiológiai adatgyűjtésben és a klinikai kutatásokban. A konszenzusnyilatkozatot az Európai Kardiológus Társaság, az American College of Cardiology, az American Heart Association és a World Heart Federation közös munkacsoportja készítette.
A diagnózis több mint troponinérték
Patológiai értelemben myocardialis infarktus a myocardialis sejtek tartós ischaemia okozta elhalása. Ennek hátterében az elégtelen vagy megszűnt coronariavéráramlás, valamint reperfúziós károsodás állhat. Klinikai körülmények között azonban a diagnózis nem alapozható egyetlen laboratóriumi vagy képalkotó eredményre.
A myocardialis infarktus klinikai megállapításához akut myocardialis sérülés igazolása és az akut myocardialis ischaemia legalább egy további bizonyítéka szükséges. Ilyen bizonyíték lehet az ischaemiára utaló tünet, az új vagy feltehetően új ischaemiás EKG-eltérés, patológiás Q-hullám kialakulása, akut coronariapatológia képalkotóval való kimutatása, vagy új, ischaemiás mintázatú regionális falmozgászavar, illetve myocardialis viabilitásvesztés.
Akut myocardialis sérülésről akkor beszélünk, ha a cardiacus troponin I vagy T szintje emelkedik és/vagy csökken, és legalább egy érték meghaladja a nemek szerinti 99. percentilis felső referenciahatárt. A nemspecifikus referenciahatárok alkalmazása elengedhetetlen, mert az egységes küszöbértékek nőbetegekben a myocardialis sérülés, az infarktus és más, troponinemelkedéssel járó cardialis állapotok alulfelismeréséhez vezethetnek.
A dokumentum egyik legfontosabb üzenete, hogy a troponin-emelkedés önmagában nem jelent infarktust. Az akut myocardialis sérülés lehet ischaemiás eredetű, de hátterében számos nem ischaemiás folyamat is állhat. Emiatt akut betegségben, kritikus állapotban és cardialis beavatkozás után a troponinleletet mindig a klinikai képpel, az EKG-val és – ha kivitelezhető, illetve indokolt – coronaria- vagy cardialis képalkotó vizsgálattal együtt kell értelmezni. ST-eleváció nélküli akut myocardialis sérülés esetén a későbbi képalkotás megközelítőleg minden huszadik betegnél az infarktust kizáró alternatív diagnózist tár fel.
Akut vagy krónikus sérülés
Az akut myocardialis sérülés ischaemiás és nem ischaemiás mechanizmus következtében egyaránt kialakulhat. Ischaemia igazolása esetén az akut sérülés a myocardialis infarktus alapvető eleme; ha azonban az infarktus további kritériumai nem teljesülnek, a troponinváltozás önmagában nem indokol infarktusdiagnózist.
Nem ischaemiás myocardialis sérülést okozhat például myocarditis, szívtranszplantáció utáni rejectio, sepsishez kapcsolódó citokinmediált károsodás, akut szívelégtelenség, pulmonalis embolia, tachy- vagy bradyarrhythmia, malignus hypertonia, subarachnoidealis vérzés, stroke, görcsroham, trauma vagy elektromos cardioversio. Kardiotoxikus gyógyszeres kezelések, így anthracyclinek, ErbB-célzott terápiák, tirozin-kináz-gátlók és immuncheckpoint-gátlók szintén társulhatnak troponinemelkedéssel.
Jelentős troponinemelkedés és balkamra-diszfunkció esetén sem szükségszerű az irreverzibilis necrosis. Takotsubo-szindrómában a falmozgászavar és a balkamra-funkció zavara maradandó károsodás nélkül rendeződhet. Myocarditisben is előfordulhat teljesen reverzibilis funkcióromlás. Intenzív fizikai terhelés utáni troponinfelszabadulás hátterében ugyancsak elsősorban reverzibilis myocardialis sérülés állhat, bár irreverzibilis károsodás teljes bizonyossággal nem zárható ki.
Krónikus myocardialis sérülés stabil klinikai helyzetben, legalább két, a nemek szerinti 99. percentilis felső referenciahatárt meghaladó troponinérték esetén merül fel. A krónikus sérülés akkor erősíthető meg, ha olyan cardialis vagy nem cardialis állapot azonosítható, amely myocardialis remodellinggel jár; nem állapítható meg, ha az emelkedést analitikai interferencia vagy csökkent troponinkiürülés magyarázza.
A perzisztáló troponinemelkedés hátterében krónikus coronariaszindróma, ischaemiás cardiomyopathia, egyéb cardiomyopathiák, balkamra-hypertrophia, krónikus szívelégtelenség, szisztémás vagy pulmonalis hypertonia, billentyűbetegség, veleszületett szívbetegség és szívtumor is állhat. A vesefunkció befolyásolja az alapértéket: az eGFR felére csökkenése a bazális troponinkoncentráció megkétszereződésével járhat. Akut ellátási helyzetben a krónikus és akut sérülés elkülönítése nehéz lehet; 20%-nál kisebb troponinváltozás inkább krónikus, stabil folyamat mellett szólhat, de ez a kritérium elsősorban a vizsgálatok analitikai pontatlanságán alapul.
A három infarktustípus
A primer myocardialis infarktus spontán kialakuló akut myocardialis ischaemia és akut myocardialis sérülés esetén valószínű, ha a klinikai eseményt nem más akut állapot és nem cardialis beavatkozás váltotta ki. Az új kategória a korábbi 1-es típusú infarktusnál szélesebb: nemcsak az atherothromboticus eseményeket, hanem minden akut coronariapatológiát magában foglal.
A leggyakoribb ok továbbra is a plakkrupturához vagy plakkerózióhoz társuló thrombosis. Primer infarktust okozhat ugyanakkor spontán coronariadissectio, coronariaembolia, epicardialis vagy microvascularis vasospasmus, továbbá a revascularisatiót több mint 30 nappal követően kialakuló restenosis, stentthrombosis vagy graftelégtelenség. Spontán coronariadissectio esetén külön figyelmet igényelnek az 50 évnél fiatalabb nők, valamint a várandósság alatti és postpartum betegek.
A primer infarktus mellett szól a troponindinamika mellett észlelt ischaemiás tünet, az új vagy feltehetően új ischaemiás EKG-eltérés, illetve patológiás Q-hullám. A diagnózis képalkotóval erősíthető meg akut coronariapatológia, új regionális falmozgászavar vagy ischaemiás mintázatú viabilitásvesztés igazolásával. Coronariaangiográfiával nem minden esetben tárható fel a kiváltó eltérés; ilyenkor az optikai koherencia tomográfia és az intravascularis ultrahang segíthet plakkruptura, plakkerózió, muralis thrombus vagy dissectio kimutatásában.
A szekunder myocardialis infarktus akkor merül fel, ha egy másik akut állapot a myocardialis oxigénkínálat és -igény egyensúlyzavarát okozza, ehhez akut myocardialis sérülés és ischaemiára utaló tünet vagy jel társul. Az oxigénigény tachycardia vagy súlyos hypertonia miatt fokozódhat, az oxigénkínálat hypotonia, hypoxaemia vagy anaemia miatt csökkenhet. A leggyakoribb kiváltó tényező a tachyarrhythmia, de rendszerint több provokáló tényező is egyidejűleg áll fenn.
A korábbi 2-es típusú infarktus csoportja együtt kezelte a nem atherothromboticus akut coronariapatológiákat és a kínálat–igény egyensúlyzavarából eredő eseményeket. Az új definíció szerint az akut coronariadissectio, a coronariaembolia és a vasospasmus primer infarktusnak minősül, míg szekunder infarktus kizárólag más akut állapot miatt kialakult oxigénkínálat–igény eltérés esetén állapítható meg.
A szekunder infarktus véglegesítéséhez – ha a képalkotás kivitelezhető és klinikailag indokolt – akut coronariapatológia nélkül fennálló obstruktív coronariabetegség vagy új, ischaemiás mintázatú regionális falmozgászavar, illetve viabilitásvesztés igazolása szükséges. Obstruktív coronariabetegségnek az angiográfián valamely epicardialis érben észlelt legalább 70%-os stenosis, illetve fiziológiai vizsgálattal áramláskorlátozónak bizonyuló, legalább 50%-os stenosis minősül. Akut coronariapatológia kimutatásakor a végső diagnózis primer myocardialis infarktus.
Beavatkozás, EKG és MINOCA
A beavatkozással összefüggő myocardialis infarktus olyan, a cardialis beavatkozást követő 30 napon belül jelentkező myocardialis infarktus, amely coronariakomplikációhoz társul. A kategória a percutan és a sebészi eljárásokra egyaránt vonatkozik, beleértve a coronariaangiográfiát, a percutan coronariaintervenciót, a strukturális cardialis beavatkozásokat, a katéterablációt, a bypassműtétet és a billentyűműtéteket.
A definíció nem egyetlen troponinküszöbértékre épül, mert beavatkozást követően a myocardialis sérülés gyakori. A dokumentumban idézett prospektív vizsgálatban cardialis műtét után a betegek 97,5%-ának troponinszintje meghaladta a korábbi, tízszeres felső referenciahatárt. A troponinérték sokszorosa ezért önmagában nem igazolja a beavatkozással összefüggő infarktust.
A kórisme akut myocardialis sérülés, ischaemiás tünetek, új ischaemiás EKG-eltérések, patológiás Q-hullám vagy szedáció alatti megmagyarázhatatlan hirtelen állapotromlás esetén mérlegelendő. A diagnózist coronariakomplikáció angiográfiás kimutatása vagy új, ischaemiás területnek megfelelő falmozgászavar, illetve viabilitásvesztés erősíti meg. Ha a komplikáció az indexbeavatkozás alatt lép fel, illetve ha az eljárást akut myocardialis infarktus miatt végzik, mindkét objektív bizonyíték szükséges.
A 12 elvezetéses EKG továbbra is alapvető eszköz az akut coronariaocclusio gyors felismerésében. A regionális ST-eleváció rendszerint akut occlusióra utal, de annak hiánya nem zárja ki a culpritér elzáródását: a dokumentum szerint a hagyományos EKG alapján NSTEMI-ként kezelt betegek akár egynegyedében akut occlusio állhat fenn. A hyperacut T-hullámok, a de Winter-mintázat, a Wellens-szindróma, a posterior infarktus EKG-jelei, valamint bal Tawara-szár-blokk vagy kamrai ingerlés mellett a Sgarbossa-kritériumok is akut coronariaocclusióra utalhatnak.
A korábbi MINOCA-elnevezést a dokumentum a „myocardialis károsodás nem obstruktív coronariák mellett” kifejezéssel váltja fel. Ez munkadiagnózis azokban az esetekben, amikor a klinikai kép myocardialis infarktust vet fel, de az angiográfia nem mutat legalább 50%-os coronariastenosis-t. A további kivizsgálás során intravascularis képalkotás, invazív funkcionális vizsgálat és különösen cardialis MR segíthet a végleges etiológia tisztázásában. CMR-vizsgálat után a betegek 22–27%-ában igazolódik myocardialis infarktus, gyakrabban azonban myocarditis, Takotsubo-szindróma vagy más alternatív diagnózis kerül felismerésre.
Forrás: Mills NL, Newby LK, Zaman S, Almahmeed WA, Bucciarelli-Ducci C, Colvin MM, Dangas GD, DeVon HA, Dharmakumar R, Gaziano TA, Hausenloy DJ, Jeilan M, Koskinas KC, Lindahl B, Motovska Z, Gimenez MR, Salvati AM, Tamis-Holland JE; ESC/ACC/AHA/WHF Universal Definition Document Advisory Group. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Global Heart. 2026;21(1):64. doi:10.5334/gh.1578.
Ez a cikk mesterséges intelligencia segítségével készült, majd szerkesztőségünk áttekintette, korrigálta és jóváhagyta. A hivatkozott forrásokat szerkesztőségünk választotta, és a tartalom pontosságának, időszerűségének biztosítása érdekében a szöveget az eredeti forrással összevetette.
