SGLT2-gátlók és GLP-1-receptoragonisták: kiegészítő lehetőség pitvarfibrillációban

A pitvarfibrilláció (PF) gyakran társul olyan kardiometabolikus kórképekkel, mint a 2-es típusú diabetes mellitus, a szívelégtelenség, a krónikus vesebetegség és az elhízás. Az SGLT2-gátlók és a GLP-1-receptoragonisták eredetileg vércukorcsökkentő kezelésként kerültek a gyakorlatba, ugyanakkor kardiovaszkuláris, renális és metabolikus hatásaik miatt felmerült, hogy közvetve a PF kialakulását és kiújulását is befolyásolhatják.

A szerzők a 2026 áprilisáig közölt klinikai vizsgálatokat, kohorszadatokat, metaanalíziseket, valamint sejt- és állatkísérletes mechanisztikus eredményeket tekintették át. A rendelkezésre álló adatok alapján mindkét gyógyszercsoport esetében azonosíthatók kedvező, PF-fel összefüggő jelzések, ám ezek többsége másodlagos végpontokból, utólagos elemzésekből és megfigyeléses vizsgálatokból származik. A PF egyik gyógyszercsoportnak sem önálló terápiás indikációja.

SGLT2-gátlók és az új keletű PF

Az SGLT2-gátlók a proximális vesetubulusban gátolják a glükóz- és nátrium-visszaszívást, elősegítve a glükóz- és nátriumürítést. Ennek következménye a vércukorszint, a vérnyomás, a testsúly és a plazmatérfogat csökkenése. E gyógyszerek szívelégtelenség miatti hospitalizációra, cardiovascularis halálozásra és vesebetegség-progresszióra gyakorolt kedvező hatása már korábban is ismert volt.

A PF előfordulásával kapcsolatos eredmények összességében kedvező irányba mutatnak, de nem teljesen egységesek. Egy 136 956 beteget vizsgáló skandináv kohorszban az SGLT2-gátló használata a GLP-1-receptoragonistákhoz viszonyítva 11%-kal alacsonyabb új keletű PF-kockázattal társult. Randomizált vizsgálatok metaanalíziseiben az SGLT2-gátlók mellett a PF kockázata 12%-kal, a PF/pitvari flutter kombinált végponté 14%-kal csökkent; egy másik, 2024-es metaanalízis azonban nem igazolt szignifikáns hatást.

2-es típusú diabetesben a dapagliflozint értékelő DECLARE–TIMI 58 vizsgálat utólagos elemzésében az első PF- vagy pitvari flutteresemény 19%-kal, az összes ilyen esemény száma pedig 23%-kal csökkent a placebóhoz képest. A kedvező összefüggés a kiinduláskor PF-ben szenvedő és nem szenvedő betegeknél egyaránt megjelent. Real-world kohorszokban az SGLT2-gátlók alkalmazása DPP–4-gátlóhoz, illetve más másod- vagy harmadvonalbeli antidiabetikumokhoz mérten is alacsonyabb PF-kockázattal társult. Egy 16 randomizált vizsgálat eredményeit összesítő metaanalízisben a PF/pitvari flutteresemények relatív kockázata 0,76 volt.

Szívelégtelenségben a hatás erőteljesebbnek látszik, különösen csökkent ejekciós frakció esetén. Egy metaanalízis az SGLT2-gátlók mellett a PF 38%-os, a PF/pitvari flutter kombinált végpont 36%-os kockázatcsökkenését jelezte. Egy másik összesítés szerint az AF vagy AF/AFL incidenciája 18%-kal mérséklődött. Idősebb vagy frail, diabeteses és szívelégtelen betegek körében ugyanakkor nem igazolódott PF-kockázatcsökkenés, jóllehet az összhalálozás és a szívelégtelenség miatti felvételek száma kedvezőbben alakult.

Krónikus vesebetegségben heterogénebbek az adatok. A CANVAS és CREDENCE programban a canagliflozin önmagában nem csökkentette szignifikánsan a PF-kockázatot, egy alcsoportelemzésben azonban a korábban PF-ben vagy flutterben nem szenvedő résztvevőknél kedvező összefüggés mutatkozott. Egy 2025-ös metaanalízisben az SGLT2-gátlók a PF és pitvari flutter kombinált végpontjának 27%-os relatív kockázatcsökkenésével társultak, különösen nagyobb létszámú és hosszabb utánkövetésű vizsgálatokban.

Abláció utáni eredmények

Katéterabláció után az SGLT2-gátlók mellett több vizsgálatban ritkább volt a PF vagy más pitvari tachyarrhythmia kiújulása. Egy metaanalízisben a három hónapos blanking periódust követő PF-recurrencia esélyhányadosa 0,45 volt; egy másik elemzésben, hosszabb követéssel, 0,62. Az előny különösen a 12–18 hónapos utánkövetés során volt kifejezettebb.

Diabeteses betegeknél a bizonyítékok szintén támogatóak. Egy kisebb randomizált vizsgálatban a tofogliflozin mellett kevesebb abláció utáni PF-recurrencia fordult elő, mint anagliptin mellett. Megfigyeléses adatokban a dapagliflozin-kezelés mellett a visszatérő pitvari ritmuszavar előfordulása 27,8% volt, szemben a kontrollcsoport 44,9%-os arányával. Metaanalízisek diabetes és PF együttes fennállásakor 26–28%-os relatív recidívakockázat-csökkenést jeleztek.

Hasonló jelzéseket közöltek szívelégtelenségben és krónikus vesebetegségben is. Az egyetlen, kifejezetten olyan perzisztáló PF-es betegeket bevonó randomizált DARE-AF vizsgálatban azonban, akiknek nem volt szokványos SGLT2-gátló indikációjuk, három hónapos dapagliflozin-kezelés nem mérsékelte sem a korai aritmiarecidívát, sem a PF-terhelést. Ez arra utalhat, hogy a gyógyszercsoport esetleges PF-előnye inkább a társbetegségek és az atrialis strukturális eltérések hosszabb távú befolyásolásából, nem pedig közvetlen, gyors antiarrhythmiás hatásból ered.

GLP-1-receptoragonisták PF-ben

A GLP-1-receptoragonisták fokozzák a glükózdependens inzulinszekréciót, gátolják a glukagonelválasztást, késleltetik a gyomorürülést és fokozzák a teltségérzetet. Így egyaránt mérsékelhetik a hyperglykaemiát és a testsúlyt. PF-re gyakorolt potenciális hatásukat főként elhízásban, HFpEF-ben és diabetesben vizsgálták.

Túlsúlyos vagy elhízott személyek körében egy metaanalízis 18%-os relatív kockázatcsökkenést jelzett az új keletű PF tekintetében. Egy hároméves követésű kohorszban a GLP-1-receptoragonista-kezelés 33%-kal alacsonyabb PF-kockázattal társult. A tirzepatid esetében diabetesben egy korábbi metaanalízis nem igazolt egyértelmű PF-kockázatcsökkenést, ugyanakkor egy adatbázisalapú vizsgálatban a PF-es és 2-es típusú diabeteses betegeknél ritkább volt a cardioversio, az intravénás antiarrhythmiás kezelés vagy az abláció szükségességét összefoglaló végpont. Ez utóbbi azonban az ellátási hozzáféréstől és kezelőorvosi döntésektől is függ, ezért nem tekinthető a ritmuszavarterhelés közvetlen helyettesítőjének.

HFpEF-ben és HFmrEF-ben ígéretesebb a kép. Nem elhízott, 2-es típusú diabeteses HFpEF-betegeknél a GLP-1-receptoragonisták használata 20,2%-kal alacsonyabb új PF/pitvari flutter-kockázattal társult. Az SGLT2-gátlóval kombinált kezelés esetében a csökkenés 26,2% volt. Egy metaanalízisben a GLP-1-receptoragonisták a PF incidenciájának 46%-os relatív csökkenésével jártak HFpEF- és HFmrEF-populációban.

Abláció után, elhízott vagy diabeteses betegekben szintén kedvező eredmények jelentek meg. A 65 beteget bevonó LEAF randomizált vizsgálatban a liraglutid és a kockázatifaktor-módosítás együtt nagyobb arányban biztosított antiarrhythmiás gyógyszer nélküli PF-mentességet, mint a kockázatifaktor-módosítás önmagában. Kohorszvizsgálatokban a GLP-1-receptoragonisták használata ritkább PF-recurrenciával és a permanens PF-be történő progresszió kisebb kockázatával társult. Egy 2026-os metaanalízisben az abláció utáni PF-recurrencia kockázata 42%-kal alacsonyabb volt GLP-1-receptoragonista-kezelés mellett.

Az eredmények ellenére a kezelés időzítésével kapcsolatos adatok nem egységesek: egy kohorszban a beavatkozás előtti GLP-1-receptoragonista-használat nem függött össze a ritmusintervenciót igénylő események kisebb kockázatával.

Lehetséges mechanizmusok és korlátok

Az SGLT2-gátlók feltételezett PF-ellenes hatása metabolikus javulással, testsúly- és vérnyomáscsökkenéssel, a bal pitvari és balkamrai kedvezőtlen strukturális remodelling mérséklésével, valamint az epicardialis zsírszövet térfogatának és gyulladásos aktivitásának csökkentésével függhet össze. Sejt- és állatkísérletekben az oxidatív stressz és a gyulladás mérséklése, a pitvari ionáramok befolyásolása, illetve a szívizom Na${}^{+}$/H${}^{+}$-cserélőjének gátlása is szerepet kaphatott. A közvetlen elektrofiziológiai hatások klinikai relevanciája azonban még nem tisztázott.

A GLP-1-receptoragonisták esetében az epicardialis és pericardialis zsírszövet csökkenése, a fogyás, a gyulladás mérséklése, a hemodinamikai állapot javulása és az atrialis fibrosis gátlása jelenthet lehetséges magyarázatot. Közvetlen elektrofiziológiai mechanizmusokat – például a sejten belüli kalcium-homeosztázis vagy az autonóm tónus módosulását – főként preklinikai vizsgálatok támasztanak alá.

A klinikai bizonyítékok fő korlátja, hogy a PF többnyire nem előre meghatározott elsődleges végpont volt. Az eseményeket sok vizsgálatban mellékhatás-bejelentésekből vagy adminisztratív kódolásból azonosították, standardizált ritmusmonitorozás nélkül. E módszerek alábecsülhetik a PF gyakoriságát, miközben a vizsgálatok a PF-végpontok, az utánkövetési idő, a betegkiválasztás és az alkalmazott készítmények tekintetében is jelentősen különböztek.

Az SGLT2-gátlók és a GLP-1-receptoragonisták tehát elsősorban a meglévő diabetes, szívelégtelenség, vesebetegség, elhízás vagy metabolikus szindróma terápiájának keretében jöhetnek szóba. PF-re gyakorolt esetleges kedvező hatásuk jelenleg másodlagos, feltételezett klinikai előny, nem pedig önálló indikáció. E helyzet megváltoztatásához nagy, prospektív, PF-et elsődleges végpontként vizsgáló, egységes ritmusmonitorozást alkalmazó randomizált tanulmányokra van szükség.

Forrás: Fan Y, Chen X, Cai X, et al. SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists in atrial fibrillation treatment: Clinical evidence and mechanistic insights. Metabolism. 2026;182:156678. doi:10.1016/j.metabol.2026.156678