Az enoxaparin és más kis molekulatömegű heparinok összehasonlító biztonságossága daganattal összefüggő vénás tromboembóliában
A RIETE regiszter (RIETECAT‑II) valós életbeli adatai szerint aktív daganat és akut vénás thromboembolia (VTE) esetén a teljes dózisú enoxaparin alkalmazása 6 hónapon belül gyakoribb major vérzéssel és magasabb összmortalitással járt, mint a tinzaparin vagy dalteparin. A különbség legélesebben a kezelés első 10 napjában mutatkozott: enoxaparin kétszeri (BID) adagolás mellett a korai major vérzés aránya többszöröse volt az egyszeri (OD) enoxaparinhoz és a más LMWH‑khoz képest.
Vizsgálati háttér és célkitűzés
A daganatos betegekben a VTE (mélyvénás thrombosis, tüdőembolia) gyakori és potenciálisan életveszélyes szövődmény, miközben a hosszan tartó antikoagulálás során a vérzéskockázat is jelentős. Bár az LMWH‑k (enoxaparin, dalteparin, tinzaparin) széles körben használtak, közvetlen, „head‑to‑head” összehasonlító vizsgálatok hiányában a mindennapi gyakorlatból származó adatok fontos kiegészítést jelenthetnek a döntéshozatalban. A RIETECAT‑II célja az enoxaparin és a tinzaparin/dalteparin hosszabb távú (6 hónapos) biztonságosságának összevetése volt daganatasszociált VTE-ben, külön kitérve az enoxaparin napi egyszeri és kétszeri adagolására.
Módszertan röviden
A szerzők a RIETE prospektíven gyűjtött adatbázisából 2009. január 1. és 2022. december 31. között azokat a ≥18 éves, aktív daganatos, akut, tünetes VTE‑ben szenvedő betegeket vonták be, akik a diagnózist követő 48 órán belül teljes dózisú LMWH‑kezelést kezdtek. A populáció 7287 főből állt: 5628 beteg kapott enoxaparint, 1659 beteg tinzaparint (n=1483) vagy dalteparint (n=176). Az elemzések több módszerrel igyekeztek csökkenteni a konfúziót (multivariábilis Cox‑modellek, Fine–Gray competing risk megközelítés, centrumonkénti klaszterezésű frailty modellek, valamint propensity score eljárások).
A kezelési sémák a szokásos dózisajánlások szerint történtek: enoxaparin 1 mg/ttkg (±20%) naponta kétszer vagy 1,5 mg/ttkg (±20%) naponta egyszer; dalteparin 200 NE/ttkg (±20%) naponta egyszer az első hónapban, majd 150 NE/ttkg (±20%) naponta egyszer; tinzaparin 175 NE/ttkg (±20%) naponta egyszer. A primer végpont a major vérzés kumulatív aránya volt 6 hónapon belül; a major vérzés definíciója transzfúzióigény (≥2 egység), kritikus lokalizáció (pl. intracranialis, retroperitonealis) vagy halálhoz való hozzájárulás volt.
Eredmények: vérzés, recidíva, halálozás
A 6 hónapos követés során major vérzés az enoxaparin‑csoportban 3,84%-ban, míg tinzaparin/dalteparin mellett 2,53%-ban fordult elő. A multivariábilis, illesztett Cox‑elemzésben az enoxaparin a major vérzés kockázatának szignifikáns növekedésével társult (aHR 1,56; 95% CI: 1,11–2,19). A szerzők hangsúlyozzák, hogy az összefüggés több szenzitivitási elemzésben is fennmaradt (propensity score alapú és competing risk megközelítésekben is).
A másodlagos végpontok közül a VTE‑recidíva aránya nem különbözött szignifikánsan (enoxaparin 3,59% vs tinzaparin/dalteparin 3,07%; aHR 1,26; 95% CI: 0,91–1,74). A nem major, klinikailag releváns vérzések gyakorisága szintén hasonló volt (3,98% vs 3,25%; aHR 1,32; 95% CI: 0,95–1,83). Ugyanakkor az összmortalitás az enoxaparin‑csoportban magasabbnak bizonyult (28,3% vs 25,1%; aHR 1,22; 95% CI: 1,09–1,37).
Kiemelt megfigyelés: a kezelés első 10 napja
A klinikai üzenet súlypontja az akut fázisra esik. Az első 10 napban major vérzés enoxaparin kétszeri adagolás mellett 1,2%-ban, enoxaparin napi egyszeri adagolás mellett 0,4%-ban, míg tinzaparin/dalteparin esetén 0,1%-ban jelentkezett (P<0,001). A korai major vérzések többsége gastrointestinalis, retroperitonealis vagy intracranialis lokalizációjú volt. A páronkénti összevetések alapján az enoxaparin OD nem különbözött szignifikánsan a tinzaparin/dalteparin csoporttól a korai major vérzés tekintetében (P=0,154), míg a BID enoxaparin kifejezetten kedvezőtlenebbnek mutatkozott.
A szerzők értelmezése és korlátok
A közlemény az enoxaparin kedvezőtlenebb biztonságossági profilját különösen a kétszeri adagolási renddel hozza összefüggésbe, és felveti, hogy a magasabb kumulatív anti‑Xa expozíció – különösen csökkent renális clearance esetén – hozzájárulhat a vérzéses kockázathoz. A szerzők ugyanakkor kiemelik az obszervációs elrendezésből fakadó reziduális konfúzió lehetőségét, valamint a „confounding by indication” problémáját (például a sérülékenyebb/periproceduralis betegek preferenciális enoxaparin BID kezelése). További korlátként említik az onkológiai kezelések részleteinek hiányát, a dózisdöntések indokának korlátozott követhetőségét, valamint azt, hogy az enoxaparin OD alcsoport viszonylag kisebb volt, ami óvatosságot igényel az erre vonatkozó következtetésekben.
Monreal M, Brenner B, Gómez‑Cuervo C, et al.; RIETE Investigators. Comparative safety of enoxaparin versus other low‑molecular‑weight heparins in cancer‑associated venous thromboembolism: a real‑world cohort study from RIETE. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis. 2025;9:e103244. doi:10.1016/j.rpth.2025.103244.
