Térdízületi arthrosisban az intraarticularis kezelések hatása nem korlátozódik a fájdalomcsillapításra

A térdízületi arthrosis (knee osteoarthritis, KOA) nem tekinthető kizárólag mechanikus eredetű, porckopással járó kórképnek. A porc progresszív károsodása, a subchondralis csont szerkezeti átalakulása és a tartós, alacsony fokú synovialis gyulladás egymással összefüggő folyamatok. A meniscus degenerációja, a szalagok extracellularis mátrixának változásai, az ízületi tok proinflammatorikus és profibroticus aktivitása, valamint az infrapatellaris zsírpárna mediátortermelése egyaránt részt vesz az egész ízületet érintő kórfolyamatban.

A synovitis során a porc és más ízületi szövetek lebomlási termékei aktiválják a Toll-like receptorokat és a komplementrendszert, ami citokinek és kemokinek felszabadulásához vezet. Az infrapatellaris zsírpárna többek között IL-1-bétát, IL-6-ot és TNF-alfa-t termel. Korai arthrosisban a synovialis folyadékban túlsúlyban vannak a macrophagok és a lymphocyták, míg előrehaladott esetekben macrophagok, neutrophilek és T-sejtek vegyes populációja jellemző.

A gyulladásos mikrokörnyezet felborítja a porc mátrixának anabolikus-katabolikus egyensúlyát. A II-es típusú kollagént kódoló COL2A1 gén fokozott lebomlása, illetve a chondrogenesist szabályozó SOX9 transzkripciós faktor aktivitásának csökkenése is hozzájárulhat a porckárosodás fennmaradásához. Az intraarticularis kezelések célja ezért nem pusztán a tünetcsökkentés, hanem a synovialis gyulladás, a citokinhálózat, a macrophagpolarizáció és az extracellularis mátrix turnoverének befolyásolása.

Lokális kezelés farmakológiai korlátokkal

Az intraarticularisan adott szereknek a sűrű, negatív töltésű glükózaminoglikánokban gazdag porcmátrixon kell átjutniuk, amely jelentős diffúziós akadályt képez. Emellett a synovialis folyadékból való gyors kiürülés is korlátozza a tartós, célsejtszintű hatás elérését. A synovium áteresztőképessége molekulaméret-függő, synovitis esetén pedig fokozódik.

A lokális adagolás előnye, hogy nagyobb koncentráció érhető el az ízületi térben, miközben a szisztémás expozíció és a nemkívánatos hatások mérséklődhetnek. A hagyományos készítmények általában gyorsan hatnak, de hatásuk hetek alatt csökkenhet; a kontrollált hatóanyag-leadású rendszerek elvben hosszabb ideig biztosíthatnak megfelelő helyi koncentrációt.

Kortikoszteroidok: gyors tüneti hatás, strukturális aggályok

Az intraarticularis kortikoszteroidok csökkentik a gyulladásos mediátorok aktivitását, és rövid távon mérsékelhetik a fájdalmat, valamint javíthatják a funkciót. Különösen akut, folyadékgyülemmel is járó fájdalomfellángolás esetén lehet szerepük, illetve akkor, ha az orális kezelés nem alkalmazható vagy nem eredményes.

Kísérletes adatok alapján a triamcinolon-acetonid csökkentheti a synovitist, fokozhatja a II-es típusú kollagén és az aggrekán expresszióját, továbbá a macrophagokat antiinflammatorikusabb fenotípus felé terelheti. E kedvező molekuláris megfigyelések mellett azonban a porcanyagcserét és az extracellularis mátrix homeosztázisát érintő kedvezőtlen hatások is felmerültek.

Egy 32 preklinikai vizsgálatot összegző áttekintésben a kortikoszteroidok az esetek 68%-ában javították a porccal összefüggő paramétereket, 60%-ában pedig a synovialis eltéréseket. Ugyanakkor a vizsgálatok 11%-ában porcot, 20%-ában synoviumot érintő káros hatást is leírtak. Egy nagyobb randomizált klinikai vizsgálatban a két éven át, háromhavonta adott 40 mg triamcinolon mellett a placebóhoz képest nagyobb porctérfogat-csökkenést észleltek, klinikailag érdemi fájdalomelőny nélkül.

A kortikoszteroid-injekciók hatása gyorsan kialakulhat, és a fájdalom-, illetve funkciójavulás rendszerint legfeljebb hat hétig jelentős. Az American College of Rheumatology és az EULAR rövid távú tüneti kezelésként támogatja alkalmazásukat, de az ismételt adást az átmeneti hatás és a hosszú távú strukturális következmények bizonytalansága korlátozza.

Hialuronsav: viszkoelaszticitás és gyulladásmoduláció

A hialuronsav (HA) az ízületi felszínek kenésében, az ütéscsillapításban és a synovialis folyadék viszkoelasztikus tulajdonságainak fenntartásában játszik szerepet. Intraarticularis alkalmazása fokozhatja az endogén hialuronsav- és proteoglikánszintézist, mérsékelheti a proinflammatorikus citokinek és a mátrixmetalloproteinázok koncentrációját, valamint befolyásolhatja a macrophagok funkcionális állapotát.

A kezelés után az M1 macrophagok száma kezdetben csökkenhet, miközben az M2 populáció fokozatosan emelkedik; az M1–M2 irányú eltolódás fájdalomcsillapodással társult. A HA csökkentheti a prosztaglandinok, leukotriének, IL-1 és IL-6 koncentrációját is. Az IL-6 és IL-8 szintje már az első injekciót követően jelentősen mérséklődhet.

A készítmények molekulatömegük alapján alacsony, közepes és nagy molekulatömegű csoportba sorolhatók. Az 500–1000 kDa közötti HA mélyebben penetrál a szövetekbe, de rövidebb intraarticularis felezési ideje miatt rendszerint három-öt injekció szükséges. A 3000 kDa feletti molekulatömegű készítmények hosszabb ideig maradnak az ízületben, általában egyszeri adagolást tesznek lehetővé, és kifejezettebb gyulladáscsökkentő, immunszuppresszív hatással járhatnak.

Enyhe arthrosisban a HA-kezelés fájdalomcsillapító hatása akár 24 hétig fennmaradhat. A klinikai evidencia azonban heterogén: az EULAR egyes betegcsoportokban rugalmasabban kezeli alkalmazását, míg az American College of Rheumatology a szerény és következetlen előnyök miatt nem támogatja rutinszerű használatát.

PRP és kombinációs kezelések

A thrombocytadús plazma (platelet-rich plasma, PRP) koncentrált autológ thrombocytakészítmény, amelyben a vérlemezkeszám a kiindulási érték két-ötszörösére emelkedik. A thrombocyták növekedési faktorokat – többek között PDGF-et, bFGF-et és VEGF-et –, kemokineket és citokineket tartalmaznak. Ezek a faktorok a sejtszaporodást, a kemotaxist, a szöveti regenerációt és az angiogenesist befolyásolhatják.

A PRP mérsékelheti a gyulladásos biomarkerek és kulcsfontosságú gyulladásos enzimek szintjét, fokozhatja az antiinflammatorikus mediátorok aktivitását, támogathatja a chondrogenesist és a mesenchymalis őssejtek proliferációját. A PDGF például az NF-kB jelátvitel gátlásán keresztül csökkentheti az IL-1 indukálta gyulladásos választ chondrocytákban.

Szisztematikus áttekintés és metaanalízis alapján a PRP-injekciók a kortikoszteroidokhoz képest kedvezőbb fájdalom-, ízületi merevség- és fizikai aktivitási eredményekkel társultak; a tüneti előny legalább hat hónapig fennmaradhatott. A heti három alkalommal adott PRP kedvezőbbnek bizonyult az egyszeri kezelésnél. A klinikai értelmezést ugyanakkor nehezíti a készítési technikák, a thrombocyta-, leukocyta- és vörösvérsejt-tartalom, az aktiválási módszerek, a dózisok és az adagolási protokollok jelentős eltérése.

A PRP és a HA kombinálása elméletileg komplementer mechanizmusokat egyesít: a HA a kenést és a gyulladásos jelek modulációját, a PRP a növekedési faktorokon keresztüli regeneratív folyamatokat támogathatja. A klinikai javulást jelző adatok ellenére a bizonyítékok nem elegendők a definitív következtetésekhez. Az American College of Rheumatology a standardizáció hiánya miatt ellenzi a PRP rutinszerű alkalmazását, az EULAR pedig nem fogalmaz meg specifikus ajánlást.

Regeneratív eljárások és új irányok

A zsírszövetből nyert orthobiológiai készítmények, valamint a csontvelő-eredetű mesenchymalis őssejtek hatása elsősorban parakrin mechanizmusokon alapulhat. Ezek a készítmények befolyásolhatják a macrophagpolarizációt, csökkenthetik az IL-1, TNF-alfa és IL-6 termelődését, fokozhatják az antiinflammatorikus mediátorok aktivitását, és támogathatják a porcmátrix védelmét. A zsírszövet-eredetű kezeléseket értékelő áttekintésben 29 vizsgálatból 28-ban javult a fájdalom vagy a funkció, de a feldolgozási eljárások heterogenitása, a sejttartalom eltérései és a további klinikai vizsgálatok szükségessége miatt ezek a módszerek még nem illeszthetők rutinszerű ajánlásokba.

Az exoszómák sejtmentes regeneratív megközelítést képviselnek. A mesenchymalis őssejtekből származó exoszómák microRNS-ek átadásával több jelátviteli útvonalat is befolyásolhatnak, így gyulladáscsökkentő, porcvédő, antiapoptotikus és antioxidáns hatást fejthetnek ki. Állatkísérletes eredmények szerint visszafordíthatják az arthrosis egyes eltéréseit, humán alkalmazásukhoz azonban kiterjedt preklinikai és klinikai validáció szükséges.

Az ózon intraarticularis adása rövid távon csökkentheti a fájdalmat és javíthatja a funkciót, de a synovialis folyadékból gyorsan kiürül. A hyperozmoláris dextrózzal végzett proloterápia növekedési faktorok felszabadulását, sejtszaporodást és kollagénérését válthatja ki; a jelenlegi bizonyítékok elsősorban fájdalom- és funkciójavulásra utalnak. A botulinumtoxin-A a nociceptorok neuropeptid- és gyulladásosmediátor-felszabadulását gátolhatja, ezért különösen perifériás vagy centrális szenzitizációval járó, közepes súlyosságú arthrosisban lehet rövid távú analgetikus jelentősége.

A rendelkezésre álló adatok alapján enyhe térdízületi arthrosisban elsőként hialuronsav, elégtelen válasz esetén kortikoszteroid mérlegelhető. Középsúlyos vagy súlyos esetekben a szerzők első lehetőségként PRP-t javasolnak, elégtelen hatás esetén HA vagy kortikoszteroid alkalmazásával. A zsírszövet- és őssejtalapú kezelések, az exoszómák, az ózon és a botulinumtoxin helye jelenleg egyedi mérlegelést igényel.

Forrás: Roman-Belmonte JM, De la Corte-Rodriguez H, Rodriguez-Merchan EC. Molecular Advances in Intra-Articular Injections for Knee Osteoarthritis. Frontiers in Bioscience – Landmark. 2026;31:51917. doi:10.31083/FBL51917.