Esetismertetés

K. J. 78 éves nőbeteg 2018. októberében jelentkezett először szakrendelésünkön jelentős nyugalmi nehézlégzés és lábdagadás, csökkent terhelhetőség miatt, kardiális dekompenzáció miatti hospitalizáció után 1-2 héttel. 1 hetes otthoni vérnyomásprofiljában magas, 150 és 210 Hgmm közötti vérnyomásokat, magas (80-110/perc) pulzusszámokat, laborjaiban enyhe veseelégtelenséget, magas lipideket, vércukorértéket, vashiányos anaemiát és szubterápiás INR-t találtunk, EKG-ján magas kamrafrekvenciájú permanens pitvarfibrilláció volt látható.

NT-proBNP-értéke 2000 feletti volt. Korábbi anamnesiséből a felismert hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes és szívelégtelenség mellett tonsillectomia, pharynxműtét, hysterectomia és bilateralis ovariectomia, illetve csonttörés miatti alsó végtagi műtétek emelhetőek ki. Szívultrahang-vizsgálata gyakorlatilag normál üregméreteket (normál tágasságú bal kamrát és mindössze 1-2 mm-rel tágabb pitvarokat, jobb kamrát), jó systolés funkciójú bal és jobb kamrát, meszes mitralis posterior vitorlát, coaptatiós zavar talaján kialakult jelentős MR-t és TR-t, valamint jelentősen emelkedett jobbszívfélnyomást ábrázolt. Gyógyszeres kezelése, hypertoniája, diasztolés szívelégtelensége jelentős optimalizálásra szorult, céldózisra lassan feltitrált béta-blokkoló, ACEI, CCB, alfa-blokkolók, diuretikumok és MRA mellett állapota 2-3 hónap alatt normalizálódott, oedemáit leürítette, nehézlégzése és csökkent terhelhetősége jelentősen javult, tenzió- és frekvenciaértékei normalizálódtak. Parenteralis vaspótlás mellett vashiánya, anaemiája szintén javult. Endoszkópiás vizsgálatokat nem indikáltunk, tekintettel az 1 évvel korábban végzett negatív gastroscopiás és colonoscopiás leletekre. Szubterápiás INR-értékei gyorsan terápiás tartományba kerültek, de gyakorlatilag állandó dózis mellett gyakran észleltünk 5, néha 8 feletti kiugrásokat, ezek hátterében rendszerint GI- vagy egyéb infekciók voltak explorálhatóak, ilyenkor enyhe anaemizálódás is fellépett. Gyógyszeres kezelésében a továbbiakban a vaspótlást állandóvá tettük, ACEI-t köhögés miatt ARB-re váltottuk. 3-4 hónap OMT után továbbra is észleltünk enyhe, rövid ideig tartó dekompenzációs jeleket, melyek miatt coronarographiát végeztünk, a vizsgálat a CX középső szegmentumában ábrázolt jelentős stenosist. Ballonos tágítás és egy gyógyszerkibocsátó stent sikeres implantálása után a beteg nehézlégzéses panaszai teljesen megszűntek. A stentimplantáció miatt 1 hónapig hármas, utána kettős véralvadásgátló kezelést alkalmaztunk, viszont OAC+TAG mellett többször észlelt orrvérzést, kisebb-nagyobb kiterjedésű bőr alatti suffusiókat. A beteget zavaró minor vérzések, valamint az alkalomszerűen felugró INR-ek miatt fontolóra vettük a terápiaváltás lehetőségét. Az orális antikoagulánsok: K-vitamin antagonisták és az új típusú véralvadásgátlók álltak rendelkezésünkre. Közülük azért esett a választás a rivaroxaban hatóanyagra, mert a korábban vele szerzett kedvező tapasztalatok és a PIONEERvizsgálat eredménye meggyőző volt. A study-ban szereplő warfarin + kettős TAG vagy rivaroxaban + TAG kezelés mellett előforduló vérzések száma az utóbbi esetében jelentősen alacsonyabbnak mutatkozott. Ennek értelmében a rivaroxaban + TAG kombinációt választottuk, melyek mellett orrvérzései, suffusiói megszűntek, gyakorlatilag panaszmentessé vált, anaemiája a rendszeres vaspótlás mellett megszűnt, terhelhetősége normál szintre javult, értékelhető dekompenzációs jeleket nem észleltünk. Kontroll szívultrahang-vizsgálata a jelentős mitralis és tricuspidalis regurgitatiók mérséklődését mutatta továbbra is jó kamrafunkciók mellett, így a gyakorlatilag panaszmentes betegnél további invazív eljárást nem indikáltunk. A beteget sokáig kezeletlen súlyos hypertoniája, és immár kompenzált diasztolés szívelégtelensége miatt a továbbiakban is rendszeresen gondozzuk, de kiváló compliance-nek köszönhetően az elmút 1 évben nagyobb problémába nem ütköztünk.

 

Irodalomjegyzék:
1. Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P, Birmingham M, Ianus J, Burton P, van Eickels M, Korjian S, Daaboul Y, Lip GYH, Cohen M, Husted S, Peterson ED, Fox KA. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375:2423–2434.

A fenti írás a Bayer Hungária Kft. felkérésére és támogatásával készült.
PP-XAR-HU-0100-1 A dokumentum lezárásának napja: 2019.06.11.

 

Szerző:

Dr. Szatmári Ákos kardiológus szakorvos - MH EK Repülőorvosi,- Alkalmasságvizsgáló és Gyógyító Intézet (RAVGYI), Kecskemét