A COPD-kezelés új iránya: fenotípusvezérelt terápia, biológiai szerek és bronchoszkópos tüdőtérfogat-csökkentés

A COPD világszerte jelentős betegségterhet képvisel: 2021-ben mintegy 213 millió embert érintett, és a becslések szerint 2050-re közel 600 millióra emelkedhet a betegek száma. A növekedés különösen a nők, valamint az alacsony és közepes jövedelmű országok népessége körében várható. A korszerű kezelés alapja nem egyetlen terápiás séma, hanem a tünetekhez, az exacerbációs anamnézishez, a társbetegségekhez és a gyulladásos fenotípushoz igazított, módosítható ellátási terv.

A hörgőtágítás marad az alapkezelés

A hosszú hatású hörgőtágítók – a hosszú hatású β2-agonisták (LABA) és a hosszú hatású muszkarinantagonisták (LAMA) – képezik a COPD fenntartó kezelésének alapját. Tünetes, tartós dyspnoéval vagy terheléses intoleranciával élő betegeknél a LABA+LAMA kombináció előnyösebb kezdeti lehetőség, mint a monoterápia, mert kedvezőbban befolyásolja a tüneteket és az exacerbációk gyakoriságát.

A belélegzett kortikoszteroidok (ICS) alkalmazása szelektív megközelítést igényel. A döntésben kiemelt szerepe van az exacerbációk előfordulásának és a perifériás vér eozinofilsejtszámának. A közlemény szerint a 100 sejt/µl alatti eozinofilszám arra utal, hogy az ICS-től várható előny csekély, míg a legalább 300 sejt/µl érték az ICS-re várható kedvező válasz valószínűségét növeli. Exacerbáló, 300 sejt/µl vagy azt meghaladó eozinofilszámú betegeknél a LABA+LAMA+ICS hármas kombináció indokolt lehet.

A korábbi vizsgálatok eredményei jól szemléltetik az egyes kezelési stratégiák helyét. A TORCH-vizsgálatban a LABA/ICS kombináció 25%-kal mérsékelte az exacerbációkat, és 17%-kal a hospitalizációk számát, ugyanakkor az ICS alkalmazása nagyobb pneumoniakockázattal társult. Az UPLIFT-vizsgálatban a tiotropium 14%-kal csökkentette az exacerbációkat és javította az életminőséget, miközben az FEV1 hanyatlására nem gyakorolt érdemi hatást. A FLAME-vizsgálat alapján korábbi exacerbációval élő betegeknél a LAMA/LABA kombináció hatékonyabban csökkentette az exacerbációkat és kisebb pneumoniakockázattal járt, mint a LABA/ICS kezelés.

A hármas inhalációs terápia elsősorban azoknál a nagy kockázatú betegeknél fontos, akik kettős hörgőtágítás mellett is exacerbálnak. Az IMPACT-vizsgálatban a hármas kezelés mérsékelte a közepes–súlyos exacerbációkat és javította az életminőséget, de a pneumonia gyakoribb volt. Ezzel szemben stabil, alacsony exacerbációs kockázatú betegeknél az ICS fokozatos elhagyása a WISDOM-vizsgálatban nem fokozta az exacerbációk számát, csupán kisebb FEV1-csökkenéssel járt. A SUNSET-vizsgálat ugyanakkor arra utalt, hogy 300 sejt/µl feletti eozinofilszám esetén az ICS megvonása növelheti az exacerbációk esélyét.

Új gyulladáscsökkentő lehetőségek

A roflumilast per os PDE–4-gátló, amely a szisztémás és pulmonalis gyulladás befolyásolására szolgál. Randomizált vizsgálatokban javította a hörgőtágító előtti FEV1-értéket, és mérsékelte a közepes–súlyos exacerbációkat. Súlyos légáramlás-korlátozottság, krónikus bronchitis és korábbi exacerbáció esetén 17%-os exacerbációcsökkenést mutattak ki placebóhoz képest. A REACT-vizsgálatban súlyos vagy igen súlyos COPD-ben, LABA+ICS kezelés mellett, szükség esetén LAMA kiegészítéssel körülbelül 14%-kal csökkent a közepes–súlyos exacerbációk száma.

A szer alkalmazhatóságát korlátozza a diarrhoea, a hányinger, a testsúlycsökkenés és a pszichiátriai tünetek előfordulása. A terápiás válasz a nagy kockázatú alcsoportokban lehet kifejezettebb: a REACT és a RE2SPOND vizsgálatok összevont elemzésében a korábban hospitalizált, 300 sejt/µl feletti eozinofilszámú betegeknél az exacerbációcsökkenés 42,7% volt.

Az ensifentrin inhalációs, kettős PDE–3/PDE–4-gátló. A PDE–3 gátlása révén hörgőtágító, a PDE–4 gátlásán keresztül gyulladáscsökkentő hatást céloz; standard porlasztóval adható. Ez a két mechanizmust egyesítő megközelítés a hagyományos inhalációs kezelések mellett fennmaradó tünetek és exacerbációs kockázat kezelésében kínál további lehetőséget.

Biológiai terápia eozinofil fenotípusban

A COPD-ben a 2-es típusú légúti gyulladás kezelési célponttá vált, de a biológiai szerek előnye a meghatározott betegcsoportokra korlátozódik. A mepolizumab IL–5-ellenes biológiai terápia. A METREX-vizsgálatban a közepesen súlyos–igen súlyos, gyakran exacerbáló COPD-betegek között a mérsékelt–súlyos exacerbációk éves gyakorisága 18%-kal csökkent placebóhoz viszonyítva; az eozinofil alcsoportban a csökkenés 20% volt. A tüdőfunkció és az életminőség azonban nem javult. A METREO-vizsgálatban a 100 mg-os dózis 20%-kal, a 300 mg-os dózis 14%-kal mérsékelte az exacerbációk számát; a nagyobb adag nem hozott szignifikáns többletelőnyt.

A dupilumab eredményei markánsabbak voltak az eozinofil, 2-es típusú gyulladásra utaló fenotípusban. A BOREAS és a NOTUS fázis III vizsgálatokba 40 év feletti, legalább 10 dobozév dohányzási anamnézisű, közepesen súlyos–súlyos COPD-s betegeket vontak be, akiknél a vér eozinofilszáma meghaladta a 300 sejt/µl-t, krónikus bronchitisre utaló tünetek álltak fenn, és stabil hármas inhalációs kezelés mellett is gyakori exacerbációk jelentkeztek. A kéthetente adott 300 mg szubkután dupilumab a BOREAS-vizsgálatban 30%-kal, a NOTUS-vizsgálatban 34%-kal csökkentette az éves exacerbációs rátát. Mindkét tanulmányban javult az FEV1 a 12. és az 52. hétre; a nemkívánatos események gyakorisága a placebóéhoz hasonló volt.

Endobronchialis billentyűk és rehabilitáció

Súlyos emphysemában és hyperinflációban, optimális gyógyszeres kezelés mellett is panaszokat mutató betegeknél a bronchoszkópos tüdőtérfogat-csökkentés jelenthet további terápiás utat. Az egyirányú endobronchialis billentyűk az inspirált levegő bejutását gátolják a súlyosan károsodott tüdőterületre, mérsékelve ezzel a hyperinflációt és javítva a légzésmechanikát.

Az EMPROVE-vizsgálatban a Spiration Valve System alkalmazása tartós javulást eredményezett az FEV1-ben, a hyperinflációban, a dyspnoéban és az életminőségben, a kedvező hatás 24 hónapig fennmaradt. A leggyakoribb súlyos nemkívánatos esemény a pneumothorax volt. A LIBERATE-vizsgálatban a Zephyr endobronchialis billentyű javította az FEV1-et, a terhelhetőséget, a dyspnoét és az életminőséget; a beavatkozást követő korai időszakban itt is gyakoribb volt a pneumothorax. Közvetlen összehasonlító vizsgálat nincs a két rendszer között, homogén emphysemában azonban csak a Zephyr-billentyűt vizsgálták.

A betegkiválasztási kritériumok bővítése folyamatban van. Hypercapniás betegeknél a billentyűbeültetés után javult az FEV1, a reziduális volumen és a 6 perces járástávolság; mintegy 40%-uknál normalizálódtak a vérgázértékek. Nagyon alacsony, 20% alatti DLCO, valamint mérsékeltebb – 150–175%-os reziduális volumennel jellemzett – hyperinfláció esetén is leírtak kedvező eredményeket. A siker kulcsa a közlemény szerint a jól azonosítható céltüdőlebeny.

A pulmonalis rehabilitáció javítja a tüneteket, a terhelhetőséget és az életminőséget, egyúttal mérsékli az egészségügyi ellátás igénybevételét. A GOLD 2026 ajánlása a nagy tünetterhű B, illetve az exacerbációs anamnézissel rendelkező E csoportban támogatja alkalmazását. A telerehabilitáció a terhelhetőség, a dyspnoe és az életminőség terén a centrumalapú programokhoz hasonló eredményeket érhet el; hosszú távon a hospitalizációk számát is csökkentheti. Hozzáférését ugyanakkor finanszírozási, közlekedési és a betegek törékenységével kapcsolatos akadályok korlátozzák.

A szerzők hangsúlyozzák, hogy a COPD klinikai vizsgálataiban továbbra is komoly problémát jelent a betegség heterogenitása, a megbízható biomarkerek hiánya, a társbetegségek hatása és a valós betegpopuláció korlátozott reprezentációja. A jövőbeli kutatások feladata a fenotipizálás pontosítása, a biológiai és bronchoszkópos kezelések hosszú távú hatásának tisztázása, valamint a célzott terápiák számára alkalmas biomarkerek meghatározása.

Forrás: Moledina S, Cheriye D, Flenaugh EL, Foreman MG. Advances in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Journal of the National Medical Association, 2026. doi: 10.1016/j.jnma.2026.06.013.