Gyógyszer okozta tüdőkárosodás: Új kihívások az immunterápiák és biológiai szerek korában

A gyógyszer-indukálta interstitialis tüdőbetegség (DI-ILD) ritka, de potenciálisan életveszélyes szövődmény, amelynek felismerése az egyre bővülő gyógyszerpaletta miatt komoly klinikai kihívást jelent. Míg korábban elsősorban a kemoterápiás szerek és bizonyos antibiotikumok okoztak hasonló kórképeket, mára az immunterápiák és biológiai ágensek váltak a tüdőtoxicitás új, meghatározó forrásaivá. A Rios Poveda és munkatársai által jegyzett közlemény részletesen tárgyalja a patomechanizmusokat, a radiológiai mintázatokat és a bizonyítékokon alapuló kezelési elveket.​

A diagnózis: a kizárás művészete

A DI-ILD diagnosztikájában továbbra sincsenek „arany standard” kritériumok; a folyamat alapvetően a kizáráson alapul. A klinikai gyanú felállításához elengedhetetlen az időbeli összefüggés igazolása a gyógyszeres expozíció és a tünetek megjelenése között, valamint az alternatív okok – elsősorban fertőzések, autoimmun betegségek és a daganatos alapbetegség progressziójának – kizárása.​

A diagnosztikus algoritmus sarokköve a nagy felbontású komputertomográfia (HRCT), amely képes azonosítani a finom interstitialis elváltozásokat, bár a radiológiai kép gyakran nem specifikus. A bronchoalveoláris lavage (BAL) szerepe elsősorban a differenciáldiagnosztikában (pl. infekció kizárása) van, ahol a limfocitózis, eozinofília vagy a habos makrofágok jelenléte utalhat a gyógyszer-eredetre. Súlyos esetekben a toxicitás mértékét a CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) skála alapján osztályozzák, amely a tünetmentes, csak képalkotó vizsgálattal igazolható elváltozásoktól (Grade 1) a halálos kimenetelig (Grade 5) terjed.​

Az új generációs terápiák tüdőgyógyászati szövődményei

A szerzők kiemelt figyelmet szentelnek három modern terápiás csoportnak, amelyek a klinikai gyakorlatban egyre gyakrabban okoznak pulmonális mellékhatásokat.

1. Immunkontrollpont-gátlók (ICI):
A daganatterápiában áttörést hozó szerek (pl. PD-1/PD-L1 gátlók) alkalmazása során a legjelentősebb mellékhatás az ICI-asszociált pneumonitis (CIP). Ez a szövődmény gyakrabban fordul elő kombinált terápiák esetén, valamint nem-kissejtes tüdőrák (NSCLC) kezelésekor. A tünetek – nehézlégzés, köhögés, hipoxia – jellemzően a kezelés megkezdése után 2-3 hónappal jelentkeznek, de az időablak széles skálán mozoghat. A képalkotó vizsgálatok leggyakrabban tejüveghomályt (GGO), konszolidációt vagy retikuláris rajzolatot mutatnak. A diagnózist nehezíti, hogy a CIP radiológiai képe megtévesztésig hasonlíthat a daganat progressziójára vagy egy bakteriális tüdőgyulladásra.​

2. CAR-T sejtterápia:
A hematológiai daganatok kezelésében alkalmazott CAR-T terápia pulmonális szövődményei szorosan összefüggenek a citokinvihar szindrómával (CRS). A tüdőérintettség (pl. pleurális folyadék, tüdőödéma, hipoxia) gyakorisága a CRS súlyosságával arányos. A patomechanizmus hátterében a gyulladásos citokinek (IL-6, GM-CSF) felszabadulása áll. Ritkán előfordulhat úgynevezett „on-target off-tumor” toxicitás is, amikor a módosított T-sejtek a tüdő normál szöveteit támadják meg, ami fatális kimenetelű légzési elégtelenséghez vezethet.​

3. Biológiai ágensek:
A reumatológiában és onkológiában használt TNF-gátlók és anti-CD20 szerek (pl. rituximab) szintén okozhatnak DI-ILD-t. Érdekes paradoxon, hogy bár a TNF-gátlókat a sarcoidosis kezelésére is használják, ritkán maguk is indukálhatnak sarcoidosis-szerű granulomatosus reakciót. A rituximab-indukált tüdőbetegség gyakran szerveződő pneumónia (OP) formájában jelentkezik, jellemzően a kezelés első három hónapjában.​

A „klasszikus” gyógyszerek sem felejthetők el

A tanulmány kitér a régóta alkalmazott hatóanyagokra is, amelyek a mai napig jelentős szereplői a tüdőtoxicitásnak:

• Amiodaron: A toxicitás dózisfüggő és kumulatív; a közvetlen citotoxikus hatás mellett immunmediált folyamatok is szerepet játszanak. A diagnózist a tüdőszövetben felhalmozódó gyógyszer miatti megnövekedett denzitás segítheti a CT-felvételeken.​
• Nitrofurantoin: Akut formája túlérzékenységi reakcióként jelentkezik (láz, eozinofília), amely a gyógyszer elhagyására gyorsan javul, míg a krónikus forma fibrózishoz vezethet.​
• Methotrexát: Tüdőtoxicitása kiszámíthatatlan, gyakran hiperszenzitív pneumonitis képében jelentkezik.​

Terápiás megközelítés és prognózis

A DI-ILD kezelésének első és legfontosabb lépése a kiváltó ágens azonnali elhagyása. Enyhe esetekben ez önmagában is elegendő lehet, míg a közepesen súlyos és súlyos esetekben a szisztémás kortikoszteroid-terápia (általában 0,5–1 mg/kg/nap prednizon) a választandó kezelés.​

Szteroid-refrakter esetekben, különösen az ICI-indukált pneumonitisnél, biológiai terápiák (pl. tocilizumab, infliximab) vagy intravénás immunglobulin (IVIG) alkalmazása is szükségessé válhat. A prognózis nagyban függ a radiológiai mintázattól: a szerveződő pneumónia (OP) és a nem-specifikus interstitialis pneumónia (NSIP) mintázat általában jobban reagál a kezelésre, míg a diffúz alveoláris károsodás (DAD) magas mortalitással jár.​

A szerzők végkövetkeztetése szerint a DI-ILD optimális ellátása csak multidiszciplináris team (pulmonológus, onkológus, radiológus, patológus) együttműködésével valósítható meg. A jövőbeli kutatásoknak a prediktív biomarkerek azonosítására és standardizált kezelési protokollok kidolgozására kell fókuszálniuk, hogy a betegek a daganatellenes hatékonyság megőrzése mellett a lehető legkisebb tüdőgyógyászati kockázatnak legyenek kitéve.​

Rios Poveda JJ, et al. Drug-Induced Pulmonary Toxicity in the Era of Immunotherapy and Biologics: A Narrative Review of Mechanism, Diagnosis, and Management. Pulm Ther. 2026; https://doi.org/10.1007/s41030-025-00338-7