Diabéteszes STEMI-ben az akut szívkárosodás és az atherosclerosis mértéke jelzi legerősebben a halálozási kockázatot

Harminchét vizsgálat adatai

A diabetes mellitusban szenvedők körében a STEMI utáni halálozás még a korszerű reperfúziós és szekunder prevenciós lehetőségek időszakában is fokozott. A kedvezőtlen prognózis nem vezethető vissza kizárólag az infarktus okozta strukturális myocardiumkárosodásra. A szerzők ezért azt elemezték, hogy a diabeteshez kapcsolódó mutatók, az atherosclerosis kiterjedése, az akut balkamra-diszfunkció, a hagyományos, módosítható cardiovascularis rizikófaktorok és az úgynevezett nem standard módosítható tényezők milyen kapcsolatban állnak a mortalitással.

A PRISMA-elvek szerint végzett szisztematikus irodalomkutatás a PubMed, a Scopus és a Cochrane Library adatbázisaira terjedt ki 2025. május 3-áig. A beválasztott prospektív vagy retrospektív kohorszvizsgálatok diabeteses STEMI-populációban a kórházi vagy elbocsátás utáni halálozás prognosztikai tényezőit értékelték. A 10 442 azonosított rekordból 37 tanulmány felelt meg a feltételeknek, ezek közül 24 került kvantitatív összesítésre. A tanulmány 21 prognosztikai tényező metaanalízisét végezte el.

Az elemzés összesen 361 839 beteg és 20 713 haláleset adatait foglalta magában. A vizsgálatokban a résztvevők átlagéletkora 56–71 év volt, a nők aránya 18–100% között alakult. Kilenc tanulmány a kórházi mortalitást vizsgálta, a többi az elbocsátást követő, egy hónaptól tíz évig terjedő utánkövetés halálozási adatait közölte. A 37 vizsgálatból 25-nél magas, tíznél közepes, kettőnél alacsony torzítási kockázatot állapítottak meg; leggyakrabban a zavaró tényezők elégtelen korrekciója okozta a minősítés romlását.

Az akut haemodinamikai állapot döntő

A legerősebb prognosztikai összefüggések az akut balkamra-diszfunkció mutatóinál jelentkeztek. A Killip III–IV stádium 3,13-szoros halálozási kockázattal társult a diabeteses STEMI-betegeknél, közepes bizonyosságú bizonyíték mellett. A szívelégtelenséghez 2,68-szoros, a cardiogen shockhoz pedig 4,14-szeres relatív kockázat társult; utóbbi becslés bizonyítékának minősége alacsony volt. Ezek az összefüggések a kórházi és az elbocsátás utáni halálozás elkülönített elemzésében is fennmaradtak.

Egyedi vizsgálatok további, balkamra-funkciót tükröző jelzőket is azonosítottak: a 40% alatti bal kamrai ejekciós frakciót és a magasabb szívfrekvenciát. A szerzők értelmezése szerint az akut haemodinamikai állapot korai felismerése és optimalizálása ezért kiemelt jelentőségű ebben a betegcsoportban. A terápiás következtetések ugyanakkor hipotézisgenerálók, mivel az összesített adatok megfigyeléses vizsgálatokból származnak, és közvetlen kezelési hatásról nem adnak bizonyítékot.

Az érelmeszesedés kiterjedése is jelzi a kockázatot

A szisztémás és coronaria-atherosclerosis mértékét jelző tényezők következetesen összefüggtek a mortalitással. Perifériás érbetegség esetén az összesített relatív kockázat 1,37, anterior infarktusnál 1,35, korábbi myocardialis infarktus fennállásakor pedig 1,34 volt; mindhárom eredmény bizonyítékának bizonyossága közepes minősítést kapott. A perifériás érbetegség kockázati kapcsolata a kórházi és a későbbi halálozás esetében egyaránt hasonló irányú maradt.

A többér-betegség becsült relatív kockázata 1,22 volt, ám ehhez nagyon alacsony bizonyosságú bizonyíték társult, és az eredmények heterogenitása számottevőnek bizonyult. Egyedi tanulmányokban a 12 óránál hosszabb ischaemiás idő, valamint a PCI utáni csökkent TIMI-áramlás szintén prognosztikai tényezőnek bizonyult. A szerzők szerint a diabeteses betegek kockázatbecslésébe az atheroscleroticus betegség szisztémás és coronaria-kiterjedését egyaránt indokolt beilleszteni.

Életkor, női nem és vesebetegség

A nem módosítható, illetve nem standard módosítható tényezők közül az életkor és a női nem esetében állt rendelkezésre közepes bizonyosságú evidencia. Minden további öt életév 28%-kal magasabb relatív halálozási kockázattal járt. A nőknél a férfiakhoz viszonyítva 54%-kal magasabb volt a mortalitás relatív kockázata. Mindkét eredmény a kórházi és az elbocsátás utáni halálozás szerinti elemzésekben is következetes maradt.

A krónikus vesebetegséghez 3,56-szoros kockázat társult, azonban a konfidenciaintervallum széles volt, az eredmények heterogének voltak, így a bizonyíték bizonyossága nagyon alacsony. Egyedi vizsgálatok a szérumkreatinint, a GFR-t és az eGFR-t is a mortalitás prediktoraként írták le. Más, egyedi eredmények szerint az emelkedő nagy érzékenységű C-reaktív protein-szint ugyancsak magasabb mortalitási kockázattal állt kapcsolatban.

A glykaemiás mutatók többletinformációt adhatnak

A felvételkor mért, legalább 7,8 mmol/l vércukorszint 1,84-szeres magasabb halálozási kockázattal társult. A stresszhyperglykaemia-arány – a felvételi vércukor és a becsült átlagos vércukor hányadosa – szórásonkénti emelkedése 36%-kal növelte a mortalitás kockázatát. Az inzulinkezeléshez 80%-kal magasabb relatív kockázat társult. A vércukorral, a stresszhyperglykaemia-aránnyal és az inzulinhasználattal kapcsolatos vizsgálatok kizárólag az elbocsátás utáni halálozást értékelték.

Az inzulinkezelés és a mortalitás összefüggése nem értelmezhető közvetlen oksági hatásként. Az inzulin gyakran előrehaladottabb vagy régóta fennálló diabetest, valamint kedvezőtlenebb cardiometabolicus kockázati profilt jelezhet. Egyedi vizsgálatok a HbA1c-t, az éhomi vércukorszintet, a kórházi csúcsglykaemiát, a kórházi elbocsátáskori vércukrot és a vércukor variációs koefficiensével meghatározott glykaemiás variabilitást is prognosztikai jelzőként azonosították.

A hagyományos rizikófaktorok korlátozott értéke

A már diabeteses betegekben a dohányzás, a dyslipidaemia, a hypertonia és az obesitas nem társult a mortalitás további, egyértelmű emelkedésével; az erre vonatkozó bizonyítékok minősége alacsony vagy nagyon alacsony volt. A metaanalízisben a dohányzóknál alacsonyabb mortalitás mutatkozott, de a szerzők ezt nem tekintik védő hatásnak. Az életkor, a társbetegségek, a kiindulási klinikai állapot, a kezelési mintázatok és a reziduális confounding magyarázhatják az úgynevezett dohányzási paradoxont.

Hasonló megfontolás vonatkozik a dyslipidaemia és a magasabb szisztolés vérnyomás látszólag kedvezőbb összefüggéseire is. A hypertonia eredményét a magas torzítási kockázatú vizsgálatok kizárása megfordította. Az obesitas nem mutatkozott megbízható prognosztikai tényezőnek. A szerzők hangsúlyozzák, hogy e tényezők továbbra is alapvetőek a primer és szekunder prevencióban, de a diabeteses STEMI rövid távú halálozásának becslésében korlátozott többletértéket képviselnek.

Óvatos értelmezés szükséges

Az eredmények alapját megfigyeléses vizsgálatok adják, ezért maradék zavarás és egyéb torzítás nem zárható ki. A legtöbb becslés bizonyítékának bizonyossága alacsony vagy nagyon alacsony volt. Az elemzés aggregált, nem egyéni betegszintű adatokra épült, a vizsgálatok között pedig eltértek a korrekciós stratégiák, az expozíciók és végpontok meghatározásai, valamint a betegpopulációk.

Számos tényezőnél kevés vizsgálat állt rendelkezésre, több összehasonlítást végeztek, és egyes kockázati tényezőknél jelentős heterogenitás mutatkozott. Nem elemezték a genetikai vagy poligénes kockázatot, a diabetes tartamát és kezdetét, több diabeteshez társuló betegséget, illetve a myocardiumkárosodás részletes mutatóit. A vizsgálatok többnyire egyetlen kategóriaként kezelték a diabetest, vagy túlnyomórészt 2-es típusú diabeteses betegeket vontak be, ezért az 1-es és 2-es típusra vonatkozó prognosztikai különbségek nem ítélhetők meg.

A metaanalízis alapján diabetesben STEMI után a mortalitás összefüggése elsősorban az akut szívműködési zavarral, az atherosclerosis kiterjedésével, az életkorral, a női nemmel, a vesefunkcióval és a glykaemiás állapot mutatóival rajzolódik ki. A szerzők az akut haemodinamikai stabilizálás, a célzott cardioprotectiv kezelés és a vércukorcsökkentő terápia optimalizálásának vizsgálatát sürgetik, de a jelen eredményekből konkrét terápiás oksági következtetés nem vonható le.

Forrás: Ipek R, Schaefer E, Neuenschwander M, et al. Prognostic factors for mortality in ST-elevation myocardial infarction in individuals with diabetes: A systematic review with implications for risk stratification and therapeutic considerations. Pharmacology & Therapeutics. 2026;286:109083. doi:10.1016/j.pharmthera.2026.109083.