Vascularis eredetű kognitív hanyatlás: kevés gyógyszeres kapaszkodó, nagy prevenciós mozgástér
A vascularis kognitív károsodás és dementia (VCID) a kognitív zavarok széles spektrumát öleli fel a vascularis enyhe kognitív zavartól (VaMCI) egészen a vascularis dementiáig (VaD), és előfordulása a VaD-nél jóval gyakoribb. A jelenleg rendelkezésre álló gyógyszeres bizonyítékok többnyire szerény hatásokat jeleznek, ugyanakkor a vascularis rizikófaktorok célzott kezelése a VCID megelőzésében és progressziójának lassításában kiemelt jelentőségű, különösen a gyakran „néma" agyi kisérőbetegség (ccSVD) felismerésekor.
Kórkép és definíciós keretek
A VaD a dementiák mintegy 15–20%-áért felelős, ugyanakkor idős korban a vascularis patológia a demenciával élők többségében kimutatható. A VCID, amely a teljes vascularis kognitív spektrumot lefedi, becslések szerint a VaD előfordulási gyakoriságának többszöröse. A klinikai vizsgálatok értékelését megnehezíti, hogy számos VaD-tanulmány még a korábbi NINDS–AIREN kritériumokat használta, amelyek a memóriadeficitet és a stroke–kognitív hanyatlás időbeli kapcsolatát hangsúlyozzák. Ezzel szemben a frissített VASCOG-2 WSO kritériumok a VCID teljes spektrumát tárgyalják, elfogadják, hogy nem minden esetben a memóriazavar dominál, és a kisérőbetegség (SVD) képalkotó markerei nagyobb súlyt kapnak a kóreredet megítélésében.
Agyi vascularis léziók: gyakoriság és (korlátozott) reverzibilitás
A VCID hátterében nagy- és kisérbetegségek különféle mechanizmusai állhatnak (thromboembolia, ischaemia, vérzés, krónikus hypoperfusio, károsodott angiogenesis és BBB-transzport), amelyek eltérő kezelési célpontokat jelölnek ki. Nagyér-infarctus után a következő 2–6 hónapban a korábban nem dementált betegek kb. 10%-ánál alakul ki dementia, és összességében mintegy 44% érintett valamilyen VCID-ben. A szerzők kiemelik, hogy a VCID-esetek többsége ma már kisérőbetegséghez köthető, amely MRI-vel jól jellemezhető (STRIVE terminológia).
Az egyes SVD-léziótípusok klinikai jelentősége eltérő:
- Lacunák: egyszer kialakulva irreverzibilisek.
- Fehérállományi hyperintenzitások (WMH): korai stádiumban részben visszafordíthatók; minor stroke után egy év alatt a betegek 37%-ánál a WMH volumenének csökkenését figyelték meg, különösen hatékony vérnyomáskontroll mellett.
- Cerebralis microbleedek (CMB): gyakoriak, a kognitív hanyatlással való kapcsolatuk gyenge/inkonzisztens, ugyanakkor egyes adatok szerint a kockázat főként >3–5 microbleed felett nő.
- Tágult perivascularis terek (ePVS): rendkívül gyakoriak, és több kórképben részben reverzibilitásra utaló megfigyelések is vannak.
Gyógyszeres lehetőségek: szerény kognitív hatások
A lényeg, hogy jelenleg nincs FDA által jóváhagyott terápia VCID-re, bár néhány kognitív funkciót javító készítmény több, az USA-n kívüli országban VaD indikációban engedélyezett. A bizonyítékok értékelését megnehezíti, hogy a VaD-vizsgálatok gyakran az Alzheimer-kórra optimalizált végpontokat (pl. ADAS-Cog) alkalmaznak, miközben VaD-ben a feldolgozási sebesség és a végrehajtó funkciók érintettsége sokszor hangsúlyosabb.
Cholinesterase-gátlók és memantin
- Donepezil: Cochrane-hálózati metaanalízis szerint mind az 5 mg, mind a 10 mg dózis statisztikailag szignifikánsan lassíthatja a kognitív hanyatlást az ADAS-Cog skála alapján, azonban a klinikailag releváns változásküszöb (2–3 pont) tükrében az 5 mg hatása valószínűleg nem éri el a klinikailag jelentős mértéket; a 10 mg több mellékhatással járt.
- Galantamin: ADAS-Cog javulás és globális klinikai benyomás javulása is leírt, de a klinikai relevancia határán mozog, és az ártalmak kockázata is magasabb lehet.
- Rivastigmin: az egyedi vizsgálatok és metaanalízis összességében nem igazoltak érdemi előnyt.
- Memantin: két vizsgálatban 20 mg mellett ADAS-Cog szerint kedvezőbb kimenetel szerepel, és a tolerálhatóság placebohoz képest nem romlott szignifikánsan; a szerzők elfogadhatóbbnak találták, mint a cholinesterase-gátlókat.
Nutraceutikumok és egyéb szerek
A butilftalid (3-n-butilftalid) és a Ginkgo biloba esetében a szerzők korlátozott mértékű, többnyire mérsékelt erejű bizonyítékot közölnek: a vizsgálatok többnyire jó tolerálhatóság mellett kismértékű kognitív előnyöket jeleznek, de különösen a nem kínai populációkban további megerősítő adatok szükségesek. Cerebrolysin esetében két randomizált vizsgálat eredményeit foglalják össze: a kognitív és funkcionális kimenetelekben leírt javulás ígéretes, de az inkonzisztenciák és a kezelés terhe (intravénás kúra) óvatosságot indokol.
Neuropszichiátriai tünetek: óvatosság és elsőként nem gyógyszeres eszközök
A szerzők hangsúlyozzák, hogy VCID-ben a neuropszichiátriai tünetek gyakoriak (depresszió, apátia, irritabilitás, étvágyváltozás, téveszmék, hallucinációk), és az első vonalban nem gyógyszeres stratégiák javasoltak. Depresszió esetén VaD-ben kevés a célzott vizsgálat; a rendelkezésre álló összkép alapján a dementiában adott antidepresszánsok hatása korlátozott, mellékhatás- és lemorzsolódási kockázat mellett, míg stroke utáni depresszióban több antidepresszáns hatásosságát támasztják alá adatok. Agitáció/pszichózis esetén antipszichotikumoknál vegyes dementiapopulációkban mérsékelt agitációcsökkenés valószínű, ugyanakkor a mellékhatásprofil (szedáció, extrapyramidalis tünetek, súlyos események, mortalitás) miatt a szerzők „extrém óvatosságot" hangsúlyoznak.
Prevenció és jövő: ccSVD fókusz, biomarkerek, AI és célzott vizsgálatok
A közlemény egyik kiemelt témája a covert cerebral small vessel disease (ccSVD), amely gyakori véletlen képalkotó lelet és összefügg a későbbi VCID-, stroke- és mortalitáskockázattal; a szerzők szerint a korábbi gyakorlat ezeket sokszor „életkorral járó elváltozásként" értelmezte, ami azonban már nem tekinthető elfogadható megközelítésnek. A megelőzésben különösen a hypertonia kezelése és a glykaemiás kontroll emelkedik ki: a szerzők IPD-analízisre és RCT-metaelemzésre hivatkozva a vérnyomáscsökkentés demenciakockázat-csökkentő hatását ismertetik, ugyanakkor intenzív célértékek ccSVD-ben nem minden végponton bizonyultak előnyösnek (PRESERVE). Diabetesben a jobb glykaemiás kontroll védő jellegét hangsúlyozzák, és jelzik, hogy egyes gyógyszerosztályok esetleg eltérő kognitív kimenetekkel járhatnak, miközben több új vizsgálat indul (pl. metformin normoglykaemiás, inzulinrezisztens MCI-ben).
A jövőbeli kutatás sarokpontjai a szerzők szerint: meglévő adatok IPD-összegyűjtése, vér- és képalkotó biomarkerek bevonása az AD–vascularis átfedések tisztázására, AI-alapú képalkotó szegmentáció és kvantifikáció, valamint VCID-re optimalizált (akár online) neuropszichológiai tesztelés validálása.
Lennon MJ, Sachdev PS. Vascular cognitive impairment and dementia: Prevention, treatments, mechanisms and management options for the future. Neuropsychopharmacology. 2026. DOI: 10.1038/s41386-026-02331-3.
