Az 55 mg/dl alatti LDL-C-cél csökkentette a súlyos kardiovaszkuláris események kockázatát ASCVD-ben

Az ateroszklerotikus kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegek lipidcsökkentő kezelésének intenzitása régóta központi kérdés a másodlagos prevencióban, ugyanakkor a különböző terápiák hatásosságáról rendelkezésre álló bizonyítékok mellett mindeddig korlátozott volt a közvetlen evidencia arra nézve, hogy a jelenleg ajánlott alacsonyabb LDL-C-célérték valóban klinikai előnnyel jár-e a korábbi standardhoz képest. Az American College of Cardiology éves tudományos ülésén bemutatott Ez-PAVE tanulmány ezt a hiányt igyekezett pótolni azzal, hogy elsőként vetette össze randomizált, fej-fej melletti elrendezésben a 70 mg/dl alatti és az 55 mg/dl alatti LDL-C-célt ASCVD-ben.

A vizsgálatba 3048 beteget vontak be 17 dél-koreai centrumban. A résztvevők átlagéletkora 64 év volt, 21%-uk nő; valamennyiüknek igazolt ASCVD-je állt fenn, amelyet korábbi akut coronariaszindróma, objektív bizonyítékkal alátámasztott stabil angina, revascularisatiós beavatkozás, stroke vagy átmeneti ischaemiás esemény, illetve perifériás érbetegség alapján definiáltak. A szerzők értékelése szerint a bevont populáció magas, illetve igen magas kardiovaszkuláris kockázatot képviselt, amit a korábbi akut coronariaszindróma, a revascularisatio és a diabétesz gyakori előfordulása is alátámasztott.

Vizsgálati felépítés

A betegeket fele-fele arányban randomizálták az intenzívebb, 55 mg/dl alatti, illetve a hagyományosabb, 70 mg/dl alatti LDL-C-célértékre. Három év elteltével a medián LDL-C-szint az intenzívebb célcsoportban 56 mg/dl, a másik karon 66 mg/dl volt.

A célértékek elérésére a kezelőorvosok az irányelveknek megfelelően emelték a sztatinterápia intenzitását, és szükség esetén egyéb lipidcsökkentő szereket, köztük ezetimibet és PCSK9-gátlókat alkalmaztak. A dózismódosításról, a kombinációs kezelés bevezetéséről és a nemkívánatos események menedzseléséről a klinikusok saját mérlegelésük alapján döntöttek, vagyis a tanulmány a mindennapi gyakorlatot kívánta leképezni.

Klinikai végpontok

Az elsődleges végpont kardiovaszkuláris halál, nem fatális myocardialis infarctus, nem fatális stroke, bármely revascularisatio vagy instabil angina miatti hospitalizáció összetett mutatója volt. Három évnél ez a kompozit végpont az 55 mg/dl alatti célcsoportra randomizált betegek 6,6%-ánál, a 70 mg/dl alatti célértékre kezelt csoportban pedig 9,7%-nál következett be, ami az intenzívebb cél javára 33%-os kockázatcsökkenést jelentett.

A kedvező különbséget elsősorban a nem fatális szívinfarktusok és a revascularisatiós események számának csökkenése adta. Emellett a kardiovaszkuláris halálból, szívinfarktusból vagy stroke-ból álló szűkebb összetett végpont is szignifikánsan alacsonyabb volt az intenzívebb LDL-C-célcsoportban, 2,3% versus 3,6%.

A vizsgálat vezetője szerint az eredmények konzisztensen jelentkeztek a teljes populációban és a fontosabb alcsoportokban is, ami arra utal, hogy az 55 mg/dl alatti LDL-C-cél előnye nem csupán egyes szűk betegalcsoportokra korlátozódik. A megfigyelés különösen azon betegek szempontjából bír jelentőséggel, akik a jelenlegi ajánlások szerint eleve az alacsonyabb LDL-C-célértékű, magasabb rizikójú kategóriába tartoznak.

Biztonságosság és korlátok

A két vizsgálati kar biztonságossági profilja hasonlónak bizonyult. Nem mutatkozott szignifikáns különbség az izomtünetek, az újonnan kialakuló diabétesz vagy a már diabéteszes betegek glykaemiás kontrolljának romlása tekintetében.

Figyelemre méltó ugyanakkor, hogy a kreatininszint-emelkedés, amely a vesefunkció romlásának egyik jelzője, ritkábban fordult elő az intenzívebb LDL-C-célcsoportban. A szerzők ezt óvatosan értékelték, és további vizsgálatokat sürgettek annak tisztázására, hogy az intenzívebb lipidcsökkentés lassíthatja-e a vesebetegség progresszióját.

A tanulmány nyílt elrendezésű volt, mivel a kezelőorvosoknak ismerniük kellett az adott betegre kijelölt LDL-C-célt. Az eredmények általánosíthatóságát az is korlátozza, hogy a vizsgálat teljes egészében Dél-Koreában zajlott, és valamennyi résztvevő kelet-ázsiai volt, ezért más országokban, illetve eltérő etnikai összetételű populációkban a kardiovaszkuláris kockázat és a lipidcsökkentő kezelési mintázatok különbségei befolyásolhatják az alkalmazhatóságot.

Gyakorlati értelmezés

Az intenzívebb kezelési karban a betegek 39%-a a vizsgálat során sem érte el az 55 mg/dl alatti LDL-C-célt. A vizsgálati időszakban Dél-Koreában az újabb nem sztatin lipidcsökkentők, így az inclisiran és a bempedoinsav nem álltak rendelkezésre, a PCSK9-gátlók használatát pedig jellemzően finanszírozási korlátok szűkítették.

A szerző értelmezése szerint a nem sztatinterápiák intenzívebb alkalmazása alacsonyabb tényleges LDL-C-értékeket és akár még nagyobb klinikai hasznot is eredményezhetett volna. Ebből következően az Ez-PAVE nem pusztán az alacsonyabb célérték létjogosultságát támasztja alá, hanem azt is jelzi, hogy a célérték elérésének terápiás eszköztára érdemben befolyásolhatja a kimeneteleket.

Kim BK és mtsai. Intensive Low-density Lipoprotein Cholesterol Targeting in Patients with Atherosclerotic Cardiovascular Disease; bemutatva az ACC.26 tudományos ülésén, egyidejű online közlés a New England Journal of Medicine folyóiratban. A hír alapjául az American College of Cardiology közleménye szolgált.